キャプテン副キャプテン登録選手名平成年度平塚市サッカー協

平成○○年度平塚市サッカー協会フットサル委員会登録書
2 名
△△△△
住所
神奈川県平塚市○○−○−○○○
電話
０４６３−○○ー○○○○
ＦＡＸ
０４６３−○○ー○○○○ （※ＦＡＸが無い場合記入しなくてよい）
携帯電話
○○○−○○○○−○○○○
携帯Ｍａｉｌ
○○○○＠○○○○.○○.○○
ＰＣＥ−Ｍａｉｌ
□□□□□□＠□□□.□□.□□
氏名
□□□□
住所
神奈川県平塚市○○−○−○○○
電話
０４６３−○○ー○○○○
。
入い記
ＦＡＸ
よ入
携帯電話
う漏
れ
必
携帯Ｍａｉｌ
ずの
ＰＣＥ−Ｍａｉｌ
記無
キャプテン
№ 背番号
数
6 名審判資格者
氏名
代表者
副代表者
人
○○○○○○
チーム名
4級
級
級
級
2名
名
名
名
０４６３−○○ー○○○○ （※ＦＡＸが無い場合記入しなくてよい）
○○○−○○○○−○○○○
○○○○＠○○○○.○○.○○
□□□□□□＠□□□.□□.□□
登録選手名
△△△△
副キャプテン
氏名
性別
年齢
生年月日
通勤通学先名
□□□□
選手数
男子
5 人
女子
1 人
現住所
審判
1
1
○○○
男
18
0000/0/0
神奈川県平塚市○−○−○○○
○
2
2
△△△△
男
21
0000/0/0
神奈川県平塚市○○−○−○○○
○
3
4
□□□□
男
23
0000/0/0
4
7
▽▽▽
男
22
0000/0/0
神奈川県平塚市○−○−○○
5
16
◇◇◇◇
男
22
0000/0/0
平塚○○専門学校神奈川県茅ヶ崎市○−○−○
6
10
◎◎◎
女
19
0000/0/0
平塚○○会社
神奈川県茅ヶ崎市○−○
神奈川県平塚市○○−○
7
8
9
10
11
記入漏れの無いよう必ず記入。現住所が
平塚市の場合、通勤通学先名は記入しな
くていいが、その他の市に限り必ず記入の
こと
12
13
14
15
16
17
18
19
20
・有審判資格者は審判の欄に○を記入してください。
平塚市フットサル委員会

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