記入要領 太枠内を黒色のペン又はボールペンで，必ず保護者が記入してください。 利用申込書 利用希望区分欄 入会児童･保護者氏名欄 住所欄 ４ページ「利用区分表」を参照し，決めてください。 必ず，ふりがなを記入してください。 アパートなどにお住まいの場合,部屋番号まで必ず記入してください。 同居家族状況欄 入会希望児童以外の同居者全員について，記入してください。 二世帯住居や同一敷地内等で世帯分離されている場合の祖父母等も，同居 家族となります。 ・続柄欄 児童から見た続柄（例：父・母・兄・姉・弟・妹・祖父・祖 母等）を記入してください。 ・勤務先又は通学先欄に家族全員の名称， 電話番号を記入してくださ い。 同居以外祖父母欄 同居者以外の方は緊急な連絡先等として，利用する場合があるので必ずご 記入ください。 更に，大竹市内にご住所があってお勤めの場合は，勤務先の記入も お願いいたします。 同居の場合は「同居家族状況」欄中に記載しているので，記入不要です。 在職証明書 大人（65 歳以上を除く）全員，必要です。 ※二世帯住居等で世帯分離されている場合の祖父母等も必要です。 就労の場合 在職証明書を提出してください。兄弟（姉妹）で申し込みの場合は，１部 あれば大丈夫です。 在職証明書に雇用期間に定めがある場合は，平成２８年３月３１日までの 証明が必要なります。期間までの在職証明書の提出をしてください。 ※学生の場合は，学生証のコピーを提出してください。 在職証明書又は申立書を提出してください。 ※母子手帳の写し(名前と出産予定日が記入されたもの)を添付してくださ 母親の出産などの場合 い。 出産予定日の５６日前から出産日から５６日目にあたる月まで利用できま す。 申立書を提出してください。 ※病気の場合は，医師の診断書を添付してください。 病気，看護（介護）， ※休職の場合は，１ケ月間の利用ができます。 その他の場合 ※農業の場合は，耕作物などもご記入し，耕作面積の証明書等を添付して ください。 児童クラブの利用について （お願い） ○延長利用を申し込まれてない方は１７時までです。 （１１月から２月末日までは午後１６時３０分に集団下校となりま すが，お迎えの場合は１７時までお預かりします。） ○延長利用申し込みしている方は１８時までです。 利用時間について ○早朝利用を申し込まれている方は ８時から利用できます。（学校の代休及び長期休暇） 利用時間のご協力をお願いします。 ※ 利用時間を変更する場合は， 「利用区分変更申請書」を児童クラブ又は生涯学習課に 提出してください。 住所・勤務先等 の変更について 辞退について 児童クラブ利用申し込み時に「利用申込書」と「在職証明 書又は申立書（同居等の大人全員が必要）」を提出して頂 いておりますが，住所・勤務先等の変更があった場合，必 ず利用申請内容変更届を提出してください。 勤務先変更又は雇用期間の継続については，「在職証明 書」を再度提出して頂くようになります。用紙は生涯学習 課と各児童クラブに置いています。 また，家庭連絡簿の緊急連絡先変更も緊急時にすぐ連絡で きるように，必ず生涯学習課又は児童クラブへお知らせく ださい。 仕事を辞めたり，祖父母等にお子さんをみてもらえるよう になったりした場合は，「辞退届」を必ず提出してくださ い。 ※休職の場合は，１ケ月間の利用ができます。 利 用 区 分 表 利用区分 利用時間 月額利用料 ① 月曜日～金曜日 下校時又は８時３０分～１７時 ３,０００円 ② 月曜日～金曜日 ＋ 延長利用 下校時又は８時３０分～１８時 ３,５００円 ③ 月曜日～土曜日 ④ 月曜日～土曜日 ＋ 延長利用 ＋ 月～金 下校時又は８時３０分～１７時 土曜日 ８時～１７時 月～金 下校時又は８時３０分～１８時 土曜日 ８時～１８時 早朝利用（学校の代休と長期休暇の８時～８時３０分） ３,５００円 ４,０００円 上記利用料に５００円追加 （4月･7月･8月･12月･1月･3月） ※ 月額利用料は 3 月に決定し利用決定通知とあわせてお知らせします ※ 延長利用は，お迎えが必要です。土曜は保護者の送迎が必要です。 ※ 月の途中で変更の場合，利用料の日割り計算をしておりませんので， １ヶ月分の利用料を納めていただくようになります。 ※ 辞退・減免・利用区分変更などの申請は前の月までに申請してください。 減 免 制 度 の ご 案 内 減免対象は以下のとおりです。 減 免 の 事 由 減免の率 ① 生活保護法の規定による保護を受けている方 準要保護（就学援助費の支給を受ける）と認められる方 （生涯学習課に減免申請書を提出してください） ※ 学校の就学援助申請も必ず行ってください。 全額免除 ② 災害，病気等やむをえない理由により，利用料を納付すること が困難であると認められた方 全額免除または半額免除 （生涯学習課に減免申請書を提出してください） ③ ２人以上の児童を利用させる方 ２人目より半額免除 （減免申請書の提出は不要です） （年上のお子さんが対象） ※①の認定の手続きは別途必要となります 大竹市放課後児童クラブ利用料減免申請書に必要事項を記入し，生涯学習課へ提出してください。
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