飼養状況調査票
※必要事項を記入又は該当するものを○で囲ってください。　記入年月日　平成　年　月　日
氏　名
(　歳） 電
話番号：
住　所
千葉市　区
住居の様式
一戸建て（持ち家）　一戸建て（貸家）　集合住宅（持ち家）　集合住宅（貸家）
ペットの飼育
可　不可
周辺環境
住宅地　田畑　山野　工場　倉庫　飼養場所
屋内のみ　昼は屋外・夜は屋内　屋外のみ　場所（庭　、玄関前　、　）　同居家族の構成
家族の同意
人家族
続柄
年齢
賛成○・反対×・相談中△
家族に介護、出産予定
の有無
有　無
家族に動物アレルギーの方
いない　わからない　いる
転居や転勤の可能性
基本的に無い　有るかもしれない　有る
現在、飼っている犬、猫
いない　いる　犬（　頭）　猫（　匹）
過去に、飼っていた犬、猫
いない　いる　犬（　頭）　猫（　匹）
現在、飼っている犬、猫：　実施済（　頭）　未実施（　頭）
避妊去勢手術の実施
これから、飼う犬、猫：　必ず実施する　実施しない
散歩に行けますか
毎日複数回行ける（1回　分程度）　毎日１回行ける（　分程度）　行けない
主に散歩する方の年齢、性別
歳　男性　女性
ワクチンなどの予防の実施
する　しない
病気等での動物病院への受診
費用がかかっても受診できる　受診しない
生涯動物を飼えますか
飼える　飼えなくなるかもしれない
万一、飼えなくなったら
知人に飼ってもらう　センターに引取を依頼する　その他（　）
あなたとの続柄：
住所：
代わりに飼ってもらう方
その家族構成
人家族
氏名：
電話番号：
続柄
年齢

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