出前講演会申込書
FAX用紙
藤田保健衛生大学七栗サナトリウム 総務課 行
■下記にご記入の上、
ＦＡＸにてお申込みください。
会
団
社
体
名
名
申
氏
込
者
名
申込日 年 月 日
ふりがな
部 署・役 職
〒 ─
住
Ｔ
所
Ｅ
Ｆ Ａ
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第1希望
№
第2希望
№
希望講座
第1希望
希望日時
第2希望
講演場所
講師の職種
参加人数
●お預かりした個人情報は、
「出前講演会」の運営の目的にのみ利用いたします。
申込先ＦＡＸ番号
059-252-1383
藤田保健衛生大学七栗サナトリウム 担当：西田・安井
住 所 〒514-1257 三重県津市大鳥町４２４番地１ TEL
Eメール [email protected] hp
059-252-1555 http://www.fujita-hu.ac.jp/HOSPITAL4/
FAX
059-252-1383