災害時等における被害状況報告書

千葉市教育委員会
記載例
FAX等送信書
学事課長
学校施設課長
災害時等における被害状況報告書
報告日
平成
（午前・午後）
NO
小・中・特
行政区
○○区
年
月
時
分現在
学校名
千葉市立○○小学校
報告者　職　氏名
校長　○○　○○
A　在籍児童・生
徒数
日
C　在籍教職員数
(市職・講師等含)
D　当日不在教職
員数
当日教職員数
C-D
B　欠席者数
当日児童・生徒数
A-B
※休日や夜間等の災害時には、網かけ部分に記入する必要はありません。
被害の有無
１　人的被害
（　有　・　無　）
死亡者数
重傷者数
※被害有の場合は、次の項目へ
軽傷者数備考
児童・生徒の被害
教職員の被害
２　物的被害
発生状況
（可能な限り詳細に）
校舎※
0011-1に汚泥が侵入し、
昇降口にある下駄箱が倒壊
破損した。
被害状況等
（可能な限り詳細に）
今後の使用
不可・一部可・可能
下駄箱2基が破損及び廊下に浸水被
害
一部可
屋内運動場
運動場
プール
給食室関係
樹木・塀等の倒壊
その他
※校舎欄には施設台帳の棟番号-枝番号を記入してください。
３　ライフラインの被害
※○、×で記入
電気
ガス
水道
通信網
×
○
×
○
その他連絡・報告事項等
・プール附属屋脇の電線が断線し、トラロープによる立ち入り制限を実施。
・0011-1校舎昇降口の汚泥流入による浸水により出入口閉鎖。
・給食室給水管漏水あり。
※児童生徒等に危険な場所（剥離、断線、浸水等）の有無、また、雨など浸入の恐れの有無等を記入して下さい。
危険か所については、立ち入り制限等の危険回避をお願いします。

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