平成２７年度消費生活モニター申込書 平成２７年 月 日 ふりがな １ 氏 名 ２ 住 所 ３ 電話番号 ４ 生年月日 ５ 本人の職業 ６ 〒 大正・昭和・平成 世帯主の職業 ※本人が世帯主の方は「同上」と記載 年 月 日生（ 歳） ５・６の職業は下記の中から 番号を記入してください。 １ 会社員・公務員 ２ 農業 ３ 自営業 ４ パート ５ 主婦 ６ 学生 ７ 無職 ８ その他 してください。 ７ 世帯人員 人 ８ 消費生活モニター経験の有無 ※すべての過去の経験を記載してください。 （１） 北 海 道 （２） 内 閣 府（旧 （３） 経済産業省（旧 無 有 年度 経済企画庁） 無 有 年度 通商産業省） 無 有 年度
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