見積書様式（PDF：90KB）

生活保護等レセプト点検業務
見積書
名称又は商号
代表者職氏名
印
○
所在地
電話番号
見積金額：提案したレセプト点検に必要な受注料の１か月分の基本額と出来高額を記入する
こと（消費税等を含む。
）
。総額に対する出来高額の割合は４０％以上とし、４階層以上で設
定を行うこと（基本額及び出来高額とも積算根拠がわかるように記載すること。）
。
＜基本額＞（１か月）
本体価格（税抜き）
基本額
消費税額(地方消費税を含む)
￥
円
（￥
円）
（￥
円）
＜出来高額＞（１２か月）
減
点
点
数
成
功
報
酬
額
本体価格（税抜き）
消費税額(地方消費税を含む)
万点未満
万点以上
￥
万点未満
万点以上
￥
万点以上
万点以上
万点以上
万点未満
円）
（￥
円）
（￥
円）
（￥
円）
（￥
円）
（￥
円）
（￥
円）
（￥
円）
（￥
円）
（￥
円）
（￥
円）
円
万点未満
￥
（￥
円
万点未満
￥
円）
円
万点未満
￥
（￥
円
円
万点以上
※上記の表の階層以上の設定を行う場合等であれば、下記の空所に記入すること。
＜積算＞

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