お預り金額 530 円也お預り証様お預り証（控）様お預り金額 530 円

様式第１号
Ｎｏ．
【病院用】
お預り証　（控）
様
患者登録
番　号
お預り金額　５３０　円也
ただし、これは平成　年　月　日に受診された際の
概算医療費として預かりました。
平成　年　月　日
鳥取県立中央病院長
〒680-0901　鳥取市江津７３０
電話　０８５７－２６－２２７１
医療費収納事務受託者
法人名　代表者　取扱者
㊞
コメント
入金処理
領収書送付
Ｎｏ．
【患者様用】
お預り証
様
患者登録
番　号
お預り金額　５３０　円也
ただし、これは平成　年　月　日に受診された際の
概算医療費として預かりました。
平成　年　月　日
鳥取県立中央病院長
〒680-0901　鳥取市江津７３０
電話　０８５７－２６－２２７１
医療費収納事務受託者
法人名　代表者　取扱者
㊞
※ 領収書は、後日、ご自宅に郵送いたしますので、この預り証は、
領収書が届くまで大切に保管してください。
※ なお、医療費の精算の結果、預り金に過不足を生じることがありますので、
あらかじめ御承知ください。その際は、当院より電話などでご連絡いたします。

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