和・英文原稿送付状 発送月日 平成 年 月 日 受付月日 平成 年 月 日 表題（和・英文 目次の原稿として使用するので必ず記入すること） 和文： 英文： 簡略表題（主題の） 著者氏名・所属・住所（英文） 連絡先 電話 （内 ） 〒 （責任著者のe－mailアドレスを記入して下さい.脚注に掲載します.） 原稿種別 １.原著 ２.短報 ３.資料 ４.総説 ５.解説 ６.その他 （著作権は日本環境動物昆虫学会に属する） 英文校閲の希望 無 その理由 有 原稿枚数 本文 枚 別図 図 （うち写真 枚） 別表 表 計 枚 別刷希望部数（有料部数は50部以上です。贈呈分は抜き刷りになります。） 贈呈分30部を含め 計 部 本原稿は未発表の内容で，他誌に投稿中ではありません．□はい，□いいえ 本原稿については，投稿時に共著者全員から了承を得ています．□はい，□いいえ 動物実験および人体実験について所属研究機関の承認を受けました． □はい（実験承認番号 ），□いいえ，□該当なし 申告すべき利益相反関係はありません． □はい，□いいえ（具体的に内容を別紙にお書きください．様式は問いません．） 以上，誓約します．責任著者（署名）
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