公害防止統括者(公害防止統括者の代理者) 選任、死亡・解任届出書 年 守口市長 月 日 様 届出者 住所 氏名 印 （氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名） 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第 3 条第 3 項の規定に基づき、次のとおり届 け出ます。 特定工場の名称 ※整理番号 特定工場の所在地 ※受理年月日 特定事業者の常時使用する従 業員数 ※特定工場の 番号 選任年月日 公害防止 統括者 任 選任年月日 亡 解 任 公害防止 統括者の 代理者 月 日 年 月 日 年 月 日 ※備考 氏名 職名 氏名 解任の事由 (死亡・解任) 年月日 ・ 年 職名 選任の事由 (死亡・解任) 年月日 公害防止 統括者 日 氏名 選任の事由 死 月 職名 選 公害防止 統括者の 代理者 年 ※備考 職名 氏名 解任の事由 参考事項 当該届出についての担当部署名、 担当者及び電話番号 備考 1 ※印の欄は記載しないこと。 2 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。 3 氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この 場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。
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