第一号様式 （第二条第一項） 児 童 福 祉 施 設 設 置 届 年 千葉県知事 月 様 市町村長 児童福祉施設（ 日 印 □ ）を設置するので、児童福祉法第35条第３項の規定により、 次のとおり届け出ます。 １ 設置の趣旨 ２ 事業の種類 ３ 施設名 ４ 施設の所在地 ５ 建物その他設備の規模及び構造 (１) 土地 (２) 建物 (３) 設備 (４) 備品等の状況 ６ 定員 ７ 職員 ８ 事業開始予定年月日 添付書類 １ 施設の設置等に関する条例 ２ 案内図、配置図及び建物平面図 ３ 歳入歳出予算書抄本 注 １ 建物その他設備の規模及び構造については、児童福祉施設最低基準（昭和23年厚 生省令第63号）で定める必要な設備等の内容を別表で作成すること。 ２ 職員については、別表で職名、氏名、年齢、経験年数等を記載した一覧表を作成 すること。 第二号様式 （第二条第二項） 児童福祉施設設置認可申請書 年 千葉県知事 児童福祉施設（ 月 日 様 住 所 氏 名 印 ◯ ）の設置について認可を受けたいので、児童福祉法施行規則 第37条第２項の規定により、次のとおり申請します。 １ 設置の趣旨 ２ 事業の種類 ３ 施設名 ４ 施設の所在地 ５ 建物その他設備の規模及び構造 (１) 土地 (２) 建物 (３) 設備 (４) 備品等の状況 ６ 運営の方針 ７ 組織 ８ 定員 ９ 職員 10 事業開始予定年月日 添付書類 １ 社会福祉法人調書 ２ 施設長となる者の履歴書 ３ 案内図、配置図及び建物平面図 注 １ 建物その他設備の規模及び構造については、児童福祉施設最低基準（昭和23年厚 生省令第63号）で定める必要な設備等の内容を別表で作成すること。 ２ 職員については、別表で職名、氏名、年齢、経験年数等を記載した一覧表を作成 すること。 第三号様式 （第三条第一項） 児童福祉施設内容変更届 年 千葉県知事 月 様 市町村長 児童福祉施設（ 日 印 □ ）の内容を変更するので、児童福祉法施行規則第37条第４項 の規定により、次のとおり届け出ます。 １ 施設名 ２ 所在地 ３ 変更内容 ４ 変更理由 ５ 変更予定年月日 （定員 名） 添付書類 （設備構造を変更する場合） １ 変更の前後が判別できる建物平面図及び設備の一覧表 （定員を変更する場合） １ 施設の職員名簿 ２ 設備の一覧表 （施設長等を変更する場合） １ 就任予定者の履歴書 注 １ 保育所について定員を変更する場合は、年齢別の増減内訳を記載すること。 ２ 施設長等を変更する場合は、現任者及び就任予定者の氏名並びに退任（就任）予 定年月日を記載すること。 第四号様式 （第三条第二項） 児童福祉施設名称等変更届 年 千葉県知事 月 日 様 住 所 氏 名 印 ◯ 児童福祉施設の（名称・種類・位置・規約等）を変更したので、児童福祉法施行規則 第37条第５項の規定により、次のとおり届け出ます。 １ 施設名 ２ 変更内容 変更前 変更後 ３ 変更理由 ４ 変更年月日 添付書類 変更の事実を証する書面（施設の設置等に関する条例、定款その他の規約又は理事 会の議事録等） 第五号様式 （第三条第三項） 児童福祉施設内容変更届 年 千葉県知事 児童福祉施設（ 月 日 様 住 所 氏 名 印 ◯ ）の内容を変更するので、児童福祉法施行規則第37条第６項 の規定により、次のとおり届け出ます。 １ 施設名 ２ 所在地 ３ 変更内容 ４ 変更理由 ５ 変更予定年月日 （定員 名） 添付書類 （設備構造を変更する場合） １ 変更の前後が判別できる建物平面図及び設備の一覧表 （定員を変更する場合） １ 施設の職員名簿 ２ 設備の一覧表 （経営の責任者等を変更する場合） １ 就任予定者の履歴書 ２ 法人にあつては、選任又は任命の手続を経たことを証する書面 注 １ 保育所について定員を変更する場合は、年齢別の増減内訳を記載すること。 ２ 経営の責任者等を変更する場合は、現任者及び就任予定者の氏名並びに退任（就 任）予定年月日を記載すること。 第六号様式 （第四条第一項） 児 童 福 祉 施 設 廃 止（休 止）届 年 千葉県知事 月 日 様 市町村長 印 □ 児童福祉施設を廃止（休止）するので、児童福祉法第35条第６項の規定により、次の とおり届け出ます。 １ 施設名 ２ 廃止（休止）の理由 ３ 廃止の期日又は休止の予定期間 ４ 入所させている者の処置 ５ 職員の処置 ６ 施設の処分方法 （定員 名） 添付書類 廃止（休止）の承認を経たことを証する書面 注 １ 廃止（休止）の理由は、詳細かつ具体的に記載すること。 ２ 廃止（休止）する施設が国庫等の補助を受けている場合は、補助事業の名称、取 得年月日及び金額を併せて記載すること。 第七号様式 （第四条第二項） 児童福祉施設廃止（休止）承認申請書 年 千葉県知事 月 日 様 住 所 氏 名 印 ◯ 児童福祉施設の廃止（休止）の承認を受けたいので、児童福祉法施行規則第38条第２ 項の規定により、次のとおり申請します。 １ 施設名 ２ 廃止（休止）の理由 ３ 廃止の期日又は休止の予定期間 ４ 入所させている者の処置 ５ 職員の処置 ６ 財産の処分方法 （定員 名） 添付書類 １ 前年度の決算書 ２ 当該年度の予算書及び決算書 注 １ 廃止（休止）の理由は、詳細かつ具体的に記載すること。 ２ 財産の処分は、現在の施設所有の財産についてその処分方法を具体的に記載する こと。なお、寄附金、補助金等によつて得た財産については、補助事業名、取得年 月日及び金額を併せて記載すること。 第八号様式 （第五条） 認 可 外 保 育 施 設 設 置 届 年 千葉県知事 月 日 様 住 所 氏 名 印 ○ (法人にあつては、名称、主たる事務所 ) の所在地及び代表者の氏名 認可外保育施設を設置したので、児童福祉法第59条の２第１項の規定により、関係書 類を添えて別紙のとおり届け出ます。 （別紙） 年 月 日現在 １ 施 設 の 名 称 ２ 施 設 の 所 在 地 郵便番号 電話番号 最寄り駅 ３ 設 置 者 線 駅 バス・徒歩 名 ４ 設 置 者 住 所 郵便番号 ５ 管 理 者 電話番号 名 （氏名） （職名） ６ 管 理 者 住 所 郵便番号 電話番号 ７ 苦 電話番号 情 窓 口 担当者氏名 ８ 事業開始年月日 ９ 系 列 施 年 月 日 設 有（系列施設数 箇所（直営店・ＦＣ）うち千葉県内 ０ １ 施 設 室 名 保育室等 調 理 室 便 所 そ の 他 室 数 室 室 室 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ ・ 便器 設 建 物 の 構 造 備 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 木 その他（ 造 建 物 の 形 態 雑居ビル 11 開 所 時 間 等 平 12 集合住宅 通 常 開 所 時 間 階建ての 個人住宅 専用建物 その他（ 時間外開所時間 ： ～ ： 日 ： ～ ： ： ～ ： 日 ・ 祝 祭 日 ： ～ ： ： ～ ： ・月ぎめ契約 （対象年齢 歳～ 歳） ・一時預かり （対象年齢 歳～ 歳） ・夜間保育 （対象年齢 歳～ 歳） ・24時間保育 （対象年齢 歳～ 歳） ・（ （対象年齢 歳～ 歳） ） 階 ） ： 内容 計 ㎡ れんが造 ～ 提供するサービス 合 個 ： 曜 箇所）無 ㎡ 日 土 分 休 ） 業 日 利用形態 月 ぎ め 額 一時預かり （ （月） 単位(時間) 単位（ 13 利用 料金 ）（ ） 単位（ ） ） そ の 歳児 円 円 円 円 ・食事代 円 歳児 円 円 円 円 ・ミルク代 円 歳児 円 円 円 円 ・おむつ代 円 歳児 円 円 円 円 ・入会金 円 歳児 円 円 円 円 ・キャンセル料 円 歳児 円 円 円 円 ・その他 円 ４ 歳 ～ ０ 歳 児 １ 歳 児 ２ 歳 児 ３ 歳 児 就 学 前 学 14 定 他 員 人 人 人 人 人 15 届出年月日の前日において保育している児童の人数（ 年 童 計 人 月 人 年齢 ０歳児 １歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳～ 学 就学前 日現在） 童 計 在園時間午後８時までに迎えが 昼 間 （ ある児童 ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 夜 間 午後10時までに迎えが （ ある児童 ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 深 夜 午後10時から午前２時 （ までに迎えがある児童 ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 宿 泊 午前２時から６時まで （ に迎えがある児童 ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 24時間 24時間迎えがない児童 （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 計 16 加 （ 入 保険の種類 賠償責任保険・傷害保険・その他（ 保 険 ※保険契約書 保 険 事 故 契約期間、給付内容等 加 入 別添 （内 状 況 保険金額 未加入 容） 名 17 提 携 医 療 機 関 所 称 在 地 電話番号 提携内容 ） 資格の有無等 18 届出年月日の前日において職務に従事している職員の配置数（ 年 月 日現在） Ｂ 保 育 従 事 者 Ｃ そ の 他 職 員 Ｄ 合 計 Ａ 施 設 長 （Ａを除く。 ） （Ａ、Ｂを除く。 ） （Ａ＋Ｂ＋Ｃ） 常 勤 非常勤 常勤 人 非常勤 人 常勤 人 非常勤 人 常勤 人 非常勤 人 ・保育業務への従事 保育士 人 保育士 人 調 理 人 調 理 人 従事している・従 事していない 看護師 人 看護師 人 その他 人 その他 人 ・資格（従事してい る場合に記入） その他 人 その他 人 （ ） （ ） 保育士・看護師 その他（ ） （ ） （ ） 19 18のうち、届出年月日の前日において保育に従事している者の配置数及び勤務の体制 ○有資格者（保育士又は看護師資格有り） 勤 務 勤 務 職 名 形 態 勤 務 時 間 帯 時 間 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ （記入例） 常 勤 保育従事者 ・ ８時間 （保育士） 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 常 勤 ・ 非常勤 常勤換算後の人数 総勤務時間 総勤務時間 （ ）時間 ○有資格者以外の職員 勤 務 職 名 形 態 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 常勤換算後の人数 ÷ ８時間 勤 ＝ 務 時 （ 間 ）人 勤 時 帯 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 総勤務時間 総勤務時間 （ ）時間 ÷ ８時間 ＝ （ ）人 務 間 資格の有無等 20 職員の配置数及び勤務体制の予定 Ｂ 保 育 従 事 者 Ｃ そ の 他 職 員 Ａ 施 設 長 （Ａを除く。 ） （Ａ、Ｂを除く。 ） 常 勤 非常勤 常勤 人 非常勤 人 常勤 人 非常勤 人 ・保育業務への従事 保育士 人 保育士 人 調 理 人 調 理 人 従事している・従 事していない 看護師 人 看護師 人 その他 人 その他 人 ・資格（従事してい る場合に記入） その他 人 その他 人 （ ） （ ） 保育士・看護師 その他（ ） （ ） （ ） 21 20のうち、保育に従事する者の配置数及び勤務体制の予定 ○有資格者 勤 務 職 名 形 態 勤 務 時 間 帯 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 （記入例） 常 勤 保育従事者 ・ （保育士） 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 常勤換算後の人数 Ｄ 合 計 （Ａ＋Ｂ＋Ｃ） 常勤 人 非常勤 人 勤 時 務 間 24時 ２時～ ８時間 24時 ２時～ 24時 ２時～ 24時 ２時～ 24時 ２時～ 総勤務時間 総勤務時間 （ ）時間 ○有資格者以外の職員 勤 務 職 名 形 態 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 常勤換算後の人数 ÷ ８時間 勤 ＝ 務 時 （ 間 ）人 勤 時 帯 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 総勤務時間 総勤務時間 （ ）時間 ÷ ８時間 ＝ （ ）人 務 間 記入上の注意 １ ３の欄は、届出しようとする保育施設の設置者が法人その他の団体である場合 は、その名称及び代表者の氏名を記入すること。 ２ ５の欄は、届出しようとする保育施設における施設長等の保育を実施する責任者 の氏名及び職名を記入すること。 ３ ７の欄は、保育サービス等の苦情を受け付ける担当者の氏名及び職名を記入する こと。 ４ ９の欄は、届出しようとする保育施設を含めた数を記入し、千葉県内にある系列 施設数をうち数として記入すること。 ５ 11の欄は、届出しようとする保育施設の通常の開所時間外で、利用者の希望に応 じ、開所を行う場合にその時間を記入すること。 ６ 12の欄の提供するサービス内容の定義は次のとおりであり、届出しようとする保 育施設の設置者が保育施設において提供しているサービスのすべてを○で囲み（該 当するサービスがない場合にあつては、（ ）内に提供しているサービスを具体的 に記入する。 ） 、受入可能な児童の年齢（０歳児にあつては、月齢）について記入す ること。 (１) 月ぎめ契約 入所児童の保護者と月単位で保育日や保育時間を定めて契約し、月を通じて継 続的に保育サービスを提供するもの。 (２) 一時預かり 入所児童の保護者と日単位又は時間単位で不定期に契約し、保育サービスを提 供するもの。 (３) 夜間保育 午後８時を越えて保育を実施し、かつ、宿泊を伴わない保育サービスを提供す るもの。 (４) 24時間保育 24時間のいずれの時間帯においても保育サービスを提供するもの。 ７ 13の欄は、利用料金について、利用形態別及び年齢別に記入すること。なお、利 用料金とは別に食事代等が必要な場合にはその費用についても記入すること。な お、記入に当たり、この様式により難い場合は利用形態別及び年齢別に料金がわか る書類を添付すること。 ８ 14の欄は、定員について特に定めがない場合は、届出しようとする保育施設の設 置者が、当該保育施設において職員の配置及び設備を考慮して同時に保育を行うこ とが可能な人数を記入すること。 ９ 15の欄の（ ）内には、一時預かり児童数を記入すること。 10 16の欄は、届出しようとする保育施設に入所する児童に関する保険に限定し、届 出しようとする保育施設の施設設備に対する火災保険等は含めないこと。なお、入 所児童に関する保険に係る保険会社との契約書類の写しを添付すること。 11 17の欄は、届出しようとする保育施設と提携する医療機関について具体的な提携 内容を記入すること。 12 18及び19の欄は、届出しようとする保育施設の届出日の前日において職務に従事 しているすべての職員の配置数を記入し、うち、実際に保育に従事している職員 （届出しようとする保育施設における施設長等の保育を実施する責任者が実際に保 育に従事している場合は、これに含むものとする。以下同じ。 ）について勤務して いた時間帯を記入し、有資格者（実際に保育に従事している職員のうち、保育士又 は看護師の資格がある者をいう。以下同じ。）と有資格者以外の者に分けて、常勤 換算（有資格者及び有資格者以外の者の職員別にそれぞれの勤務延べ時間数を合計 した数を８で除したものをいう。以下同じ。）したものを記入すること。なお、こ の届出書に、実際に保育に従事している職員の勤務の体制がわかる勤務割表を添付 した場合は、勤務していた時間帯の記入は不要とする。 13 20及び21の欄は、職務に従事するすべての職員について配置予定数（届出しよう とする保育施設における平均的職員配置数をいう。 ）を記入し、うち、実際に保育 に従事する職員について勤務する時間帯を記入し、有資格者と有資格者以外の者に 分けて、常勤換算したものを記入すること。なお、この届出書に、実際に保育に従 事する職員の勤務の体制がわかる勤務割表を添付した場合は、勤務する時間帯の記 入は不要とする。 第九号様式 （第六条） 認可外保育施設内容変更届 年 千葉県知事 月 日 様 住 所 氏 名 印 ○ (法人にあつては、名称、主たる事務所の ) 所在地及び代表者の氏名 認可外保育施設の内容を変更したので、児童福祉法第59条の２第２項の規定により、 次のとおり届け出ます。 １ 施設の名称及び所在地 ２ 設置年月日 ３ 変更事項 ４ 変更内容 (１) 変更前 (２) 変更後 ５ 変更事由 ６ 変更年月日 添付書類 （設備構造を変更する場合） 変更の前後が判別できる建物平面図及び設備の一覧表 第十号様式 （第七条） 認 可 外 保 育 施 設 廃 止 （休 止） 届 年 千葉県知事 月 日 様 住 所 氏 名 印 ○ (法人にあつては、名称、主たる事務所の ) 所在地及び代表者の氏名 認可外保育施設を廃止（休止）したので、児童福祉法第59条の２第２項の規定によ り、次のとおり届け出ます。 １ 施設の名称及び所在地 ２ 設置年月日 ３ 廃止（休止）年月日 ４ 廃止（休止）理由 ５ 入所していた者に対する措置 ６ 休止した場合にあつては、休止の予定期間 第十一号様式 （第八条） 認可外保育施設運営状況報告書 年 千葉県知事 月 日 様 設置者 住 所 氏 名 印 ○ （電話番号） 児童福祉法第59条の２の５第１項の規定により、 年10月１日現在の施設の運 営状況を次のとおり報告します。 １ 施 設 の 名 称 ２ 施 設 の 所 在 地 ３ 管 理 者 郵便番号 電話番号 最寄り駅 線 駅 名 （氏名） バス・徒歩 （職名） ４ 管 理 者 住 所 郵便番号 電話番号 ５ 苦 電話番号 情 窓 口 担当者氏名 ６ 事業開始年月日 ７ 系 列 施 平 年 月 日 設 有（系列施設数 ８ 開 所 時 間 等 箇所（直営店・ＦＣ）うち千葉県内 通 常 開 所 時 間 時間外開所時間 日 ： ～ ： ： ～ ： 日 ： ～ ： ： ～ ： 日 ・ 祝 祭 日 ： ～ ： ： ～ ： 土 曜 ・月ぎめ契約 （対象年齢 歳～ 歳） 提供するサービス ・一時預かり ・夜間保育 内容 ・24時間保育 （対象年齢 歳～ 歳） （対象年齢 歳～ 歳） （対象年齢 歳～ 歳） （対象年齢 歳～ 歳） ９ ・（ ０ １ 年齢 分 ） 利用形態 月 ぎ め 額 一時預かり （月） 単位(時間) 単位（ ） 単位（ ） 休 箇所）無 業 そ の 日 他 児 円 円 円 円 食事代 円 用 歳 児 円 円 円 円 ミルク代 円 料 歳 児 円 円 円 円 おむつ代 円 歳 児 円 円 円 円 入会金 円 歳 児 円 円 円 円 キャンセル料 円 歳 児 円 円 円 円 その他 円 金 利 歳 ０ 歳 児 １ 歳 児 ２ 歳 児 ３ 歳 児 ４ 歳 ～ 学 就 学 前 11 定 童 計 員 12 保育している児童の人数（ 年 月 日現在） 年齢 ０歳児 １歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳～ 就学前 学童 計 在園時間 昼 間 午後８時までに迎えがある （ 児童 ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 夜 間 午後10時までに迎えがある （ 児童 ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 深 夜 午後10時から午前２時まで （ に迎えがある児童 ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 宿 泊 午前２時から６時までに迎 （ えがある児童 ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 24時間 24時間迎えがない児童 計 年齢 保育時間帯 保育状況 13 時間帯別に在籍 ７：00～８：59 児童数（月ぎめ・ ９：00～16：59 一時預かりを含め た延べ数）で記入 すること。 17：00～17：59 18：00～18：59 19：00～19：59 20：00～21：59 22：00～23：59 ０：00～６：59 上記のうち主たる保育時間である11時 間について再掲（ ： ～ ： ） ０歳児 １歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳～ 就学前 学童 計 資格の有無等 14 職務に従事している職員の配置数（ 年 月 日現在） Ｂ 保 育 従 事 者 Ｃ そ の 他 職 員 Ａ 施 設 長 （Ａを除く。 ） （Ａ、Ｂを除く。 ） 常 勤 非常勤 常勤 人 非常勤 人 常勤 人 非常勤 人 ・保育業務への従事 保育士 人 保育士 人 調 理 人 調 理 人 従事している・従 事していない 看護師 人 看護師 人 その他 人 その他 人 ・資格（従事してい る場合に記入） その他 人 その他 人 （ ） （ ） 保育士・看護師 その他（ ） （ ） （ ） 15 14のうち、保育に従事している者の配置数及び勤務の体制 ○有資格者（保育士又は看護師資格有り） 勤 務 職 名 形 態 勤 務 時 間 帯 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 （記入例） 常 勤 保育従事者 ・ （保育士） 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 常勤換算後の人数 Ｄ 合 計 （Ａ＋Ｂ＋Ｃ） 常勤 人 非常勤 人 勤 時 務 間 24時 ２時～ ８時間 24時 ２時～ 24時 ２時～ 24時 ２時～ 24時 ２時～ 総勤務時間 総勤務時間 （ ）時間 ○有資格者以外の職員 勤 務 職 名 形 態 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 常勤換算後の人数 ÷ ８時間 勤 ＝ 務 時 （ 間 ）人 勤 時 帯 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 総勤務時間 総勤務時間 （ ）時間 ÷ ８時間 ＝ （ ）人 務 間 資格の有無等 16 職務に従事する職員の配置予定数（平均的な職員配置） Ｂ 保 育 従 事 者 Ｃ そ の 他 職 員 Ａ 施 設 長 （Ａを除く。 ） （Ａ、Ｂを除く。 ） 常 勤 非常勤 常勤 人 非常勤 人 常勤 人 非常勤 人 ・保育業務への従事 保育士 人 保育士 人 調 理 人 調 理 人 従事している・従 事していない 看護師 人 看護師 人 その他 人 その他 人 ・資格（従事してい る場合に記入） その他 人 その他 人 （ ） （ ） 保育士・看護師 その他（ ） （ ） （ ） 17 16のうち、保育に従事する者の配置数及び勤務体制の予定 ○有資格者 勤 務 職 名 形 態 勤 務 時 間 帯 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 （記入例） 常 勤 保育従事者 ・ （保育士） 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 常 勤 ・ 非常勤 常勤換算後の人数 Ｄ 合 計 （Ａ＋Ｂ＋Ｃ） 常勤 人 非常勤 人 勤 時 務 間 24時 ２時～ ８時間 24時 ２時～ 24時 ２時～ 24時 ２時～ 24時 ２時～ 総勤務時間 総勤務時間 （ ）時間 ○有資格者以外の職員 勤 務 職 名 形 態 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 ～８時 常 勤 ・ 非常勤 常勤換算後の人数 ÷ ８時間 勤 ＝ 務 時 （ 間 ）人 勤 時 帯 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 ２時～ 総勤務時間 総勤務時間 （ ）時間 ÷ ８時間 ＝ （ ）人 務 間 ８ １ 保険加入状況 加 保 険 の 賠償責任保険・傷害保険・その他（ 入 種 類 ） ※保険契 契約期間、給付内容等 約書別 保険事故 （内容） 添 未 加 入 保険金額 名 19 提携医 療機関 称 所 在 地 電話番号 提携内容 ０ ２ 室 名 保育室等 調 理 室 便 所 そ の 他 施設・設備 室 数 室 室 室 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ 建 物 の 構 造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 木 造 建 物 の 形 態 雑居ビル その他（ 集合住宅 計 ㎡ ㎡ れんが造 個人住宅 21 乳 児 室 の 区 画 有（専用室 フェンス 22 保 育 室 の 採 光 ・ 窓等採光（良い 普通 換気 合 階建ての ） その他（ 専用建物 ベビーベッド 階 ） その他 ） 悪い） ・窓等換気（良い 普通 無 悪い） 23 便 所 の 設 備 保育室との仕切（有無） ・調理室との仕切（有無） ・専用手洗い（有無） 24 消 火 用 具 の 設 置 有（消火器 25 玄関以外の非常口 有 26 消 防 計 無 その他） →無の場合の避難器具 画 有（届出年月日 27 避 難 消 火 訓 練 実施（実施回数 28 保 育 室 が ２ 階 に 転落防止設備（窓柵 年 月 有（ 日 未届） 回／年・うち図上訓練 階段手すり 無 無 回／年） 未実施 適 不適 石） 適 不適 テラス手すり） 適 不適 石） 適 不適 保育室が３階以上 屋内避難階段（保育室等から30ｍ以内にあるもの） 適 不適 屋外避難階段（保育室等から30ｍ以内にあるもの） 適 不適 避難用器具の備付（救助袋、緩降機、避難橋等） 適 不適 調理室の防火区画（耐火構造の床、壁又は特定防火設備） 適 不適 ある テラス手すり） 耐火構造の建物（鉄筋コンクリート 転落防止設備（窓柵 階段手すり れんが 耐火構造の建物（鉄筋コンクリート 29 ） ・ にある 30 保 育 計 画 の 策 定 31 入浴等を必要とす る児童の取り扱い 32 外遊び、外気浴の 実施 33 備えられている遊 具等 れんが 有（年間・月案・週案・デイリープログラム・行事予定・保育目標）無 24時間保育で、３日以上継続して在園する 入浴 有（週 回） 無 児童の入浴、汚れたときなどの対処 清拭 有（週 回） 無 実施 （毎日 がん具（ 楽器（ 回／週） ） ） 絵本 その他（ 未実施 机 椅子 ） 34 職 員 の 研 修 等 の 参加（研修名等 参加状況 献立表の配布 35 保 護 者 と の 連 絡 施設便りの配布 状況 ： 年 月 参加者数 人） 有 無 有 無 連絡帳の作成 有 無 緊急連絡帳の作成 有 無 無 ７ ３ 36 保護者及び施設利用希望者の保育室等の見学 実 施 未実施 保 育 室 の 清 掃 哺乳ビンの消毒・ 方 法 ・ 回 数 保 管 方 法 便 所 の 清 掃 衣類の洗濯・消毒 方 法 ・ 回 数 方 法 調 理 室 の 清 掃 寝具の乾燥・消毒 方 法 ・ 回 数 方 法 食 器 の 消 毒 ・ 玩具類の選択・消毒 保 管 方 法 方 法 有（施設で調理 仕出し弁当 その他） 給 食 の 実 施 無（弁当持参 家庭で食事 その他） 献 立 表 の 作 成 昼食用 有（ 週間献立） 無 ・夕食用 有（ 週間献立） 無 衛生管理 ８ ３ 給食 乳児食（離乳食） 有 食 品 の 保 存 39 登園時の健康状態 観察 40 降園時の個別検査 41 児童の発育チェッ ク 42 児童の健 入所時 康診断 入所後 43 ケガや病気の時の 処置 44 職員の健 採用時 康診断 採用後 45 調 理 ・ 調 乳 者 の 検便 46 備 え ら れ て い る 医薬品 47 感 染 症 へ の 対 応 （施設で調理 調理済み市販 冷蔵庫 その他 有（体温 排便 食事 睡眠 有（服装 外傷 清潔 その他 実施（身長測定 施設で実施 施設で実施 家から持参 体重測定 診断書の提出 診断書の提出 顔ぼう その他 その他 無 ） 無 無 母子健康手帳で確認 母子健康手帳で確認 実施（施設で実施 実施（施設で実施 診断書の提出 診断書の提出 実施 臨月 水まくら類 ） ） 医療機関での受診 （毎月 無 ） 保護者への連絡 体温計 その他） （ ・ その他（ その他 その他 外用・消毒薬 未実施 未実施 回／年 ）未実施 ）未実施 回／年） 絆創膏類 ） 未実施 その他（ ） 再登園に当たっての取扱い（医師の治癒証明等の提出 有 未実施） 歯ブラシ、コップ、タオル、ハンカチ等の共用防止 実施 未実施 ９ ４ 実施 未実施 48 乳幼児突然死症候 睡眠中の乳幼児のきめ細かな観察 仰向け寝 実施 未実施 群の予防 保育室での禁煙の厳守 実施 未実施 ○安全対策 適 不適 各室内に危険物がない、放置物品がない、暖房器具の固定、燃焼部の覆い、書庫等の転倒 防止、棚等からの落下防止などの安全対策が講じられている場合は適、欠けている場合は不 適とする。 （保育室 玄関 非常口 階段 通路 台所 便所 浴室 ベランダ 園庭 門扉） ○事故防止 適 不適 施設内の危険な場所、設備等への囲障の設置、施錠等を行う等、児童が危険な場所等へ進 入しないような対策が講じられている場合は適、欠けている場合は不適とする。 ○緊急時の対策 適 不適 不審者の立入防止等の対策や緊急時における児童の安全を確保する体制が整備されている 場合は適、されていない場合は不適とする。 安全確保 50 利用者等への情報 提供 サービス内容等の提示 実施 未実施 利用者への契約時の書面交付 実施 未実施 実施 未実施 利用予定者への契約内容等の説明 51 児童票の作成状況 有（家庭状況 既往症 ２ ５ 有 帳簿の整備状況 入所児童に関する 児童出欠簿 書類 給食日誌等 職員に関する書類 施設に関する書類 健康状況 成長記録 無 健康診断記録）無 保育記録 有 無 有（ 職員名簿（履歴書） ）無 有 無 資格証明書 有 無 雇用状況がわかる書類（雇用通知書、賃金台帳等） 有 無 勤務状況がわかる書類（勤務割表、出勤簿等） 有 無 運営管理に関する規定（就業規程等） 有 無 施設平面図（面積が確認できるもの） 有 無 記入上の注意 １ 設置者住所、氏名の欄は、報告しようとする保育施設の設置者が法人その他の団 体である場合は、その名称及び代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入する こと。 ２ ３の欄は、施設長等の保育を実施する責任者の氏名及び職名を記入すること。 ３ ５の欄は、保育サービス等の苦情を受け付ける担当者の氏名及び職名を記入する こと。 ４ ７の欄は、報告しようとする保育施設を含めた数を記入し、千葉県内にある系列 施設数をうち数として記入すること。 ５ ８の欄における時間外開所時間の欄は、報告しようとする保育施設の通常の開所 時間外で、利用者の希望に応じ、開所を行う場合にその時間を記入すること。 ６ ９の欄の提供するサービス内容の定義は次のとおりであり、報告しようとする保 育施設の設置者が保育施設において提供しているサービスのすべてを○で囲み（該 当するサービスがない場合にあつては、（ ）内に提供しているサービスを具体的 に記入する。 ） 、受入可能な児童の年齢（０歳児にあつては、月齢）について記入す ること。 (１) 月ぎめ契約 入所児童の保護者と月単位で保育日や保育時間を定めて契約し、月を通じて継 続的に保育サービスを提供するもの。 (２) 一時預かり 入所児童の保護者と日単位又は時間単位で不定期に契約し、保育サービスを提 供するもの。 (３) 夜間保育 午後８時を越えて保育を実施し、かつ、宿泊を伴わない保育サービスを提供す るもの。 (４) 24時間保育 24時間のいずれの時間帯においても保育サービスを提供するもの。 ７ 10の欄は、利用料金について、利用形態別及び年齢別に記入すること。なお、利 用料金とは別に食事代等が必要な場合にはその費用についても記入すること。な お、記入に当たり、この様式により難い場合は利用形態別及び年齢別に料金がわか る書類を添付すること。 ８ 11の欄は、定員について特に定めがない場合は、報告しようとする保育施設の設 置者が、当該保育施設において職員の配置及び設備を考慮して同時に保育を行うこ とが可能な人数を記入すること。 ９ 12の欄の（ ）内には、一時預かり児童数を記入すること。 10 14及び15の欄は、報告しようとする保育施設の報告書の記入日において職務に従 事しているすべての職員の配置数を記入し、うち、実際に保育に従事している職員 について勤務している時間帯を記入し、有資格者と有資格者以外の者に分けて、常 勤換算したものを記入すること。なお、この報告書に、実際に保育に従事している 職員の勤務の体制がわかる勤務割表を添付した場合は、勤務している時間帯の記入 は不要とする。 11 16及び17の欄は、職務に従事するすべての職員について配置予定数（報告しよう とする保育施設における平均的職員配置数をいう。 ）を記入し、うち、実際に保育 に従事する職員について勤務する時間帯を記入し、有資格者と有資格者以外の者に 分けて、常勤換算したものを記入すること。なお、この報告書に、実際に保育に従 事する職員の勤務の体制がわかる勤務割表を添付した場合は、勤務する時間帯の記 入は不要とする。 12 18の欄は、報告しようとする保育施設に入所する児童に関する保険に限定し、報 告しようとする保育施設の施設設備に対する火災保険等は含めないこと。なお、入 所児童に関する保険に係る保険会社との契約書類の写しを添付すること。 13 19の欄は、報告しようとする保育施設と提携する医療機関について具体的な提携 内容を記入すること。 14 この報告書には、施設平面図及びパンフレット、料金表等保育施設の状況がわか る書類を添付すること。 第十二号様式 （第十一条） 受 ※ 千葉県保育士試験受験申請書 ガ ナ 名 生 年 月 日 年 本 籍 地 （都道府県名） 現住所・連絡先 （住所） 〒 （自宅ＴＥＬ） 勤 務 先 名 （学 校 名） （ＴＥＬ） 最 終 学 歴 学校名 （受験資格を証 明するもの） Ａ） 年 番 号 真 年 月以降 に撮影（上半身・ 月 日生（満 歳） 脱帽・無背景）、 スナップ写真は不 都 道 府 県 可。裏面に氏名・ 生年月日を記載す ること。 ― ← ３㎝ → （携帯ＴＥＬ） 年 月撮影 男・女 写 ← ４㎝ → リ 性別 フ 氏 験 学部・学科 月（卒業・中退） Ｂ） 第 学年在学中 保育士試験合格科目記入欄 保育士試験合格科目 年度保育士試験において合格した科目を記入して 受験希望記入欄 ください。 （当欄該当：有・無） （当欄該当：有・無） 証 明 書 都道府 県又は 証明書 左記合格科目の 科 目 受験を希望する 交 付 年 月 日 学校等 番 号 （○印をつける） 名 社 会 福 祉 年 月 日 第 号 児 童 福 祉 年 月 日 第 号 発達心理学及び精神保健 年 月 日 第 号 小 児 保 健 年 月 日 第 号 小 児 栄 養 年 月 日 第 号 保 育 原 理 年 月 日 第 号 教育原理及び養護原理 年 月 日 第 号 保 育 実 習 年 月 日 第 号 幼稚園教諭免許所有者記入欄（当欄該当：有・無） 免 許 状 種 類 免許交付都道府県名 免許状番号 免 許 交 付 年 月 日 ※ ※確認欄 試 験 科 目 免 除 申 請 専修・１種・２種 年 月 （都・道・府・県） 保育実習実技試験申請欄（必ず記載する。 ）※免除申請者を除く。 右の３分野のうち２つを選択し、○印をつけ 絵 画 制 作 音 楽 言 てください（申請後の変更は、出来ません｡)。 ※ 実技試験は、筆記試験の全てに合格した者 についてのみ実施します。 上記のとおり保育士試験を受験したいので、関係書類を添えて申請します。 年 千葉県知事 月 日 様 注 千葉県収入証紙は、裏面にはり付けること。 氏 名 日 語
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