様式２
記載例
外科レポート
外科レポート
提出日
研修医氏名
関西 太郎
患者ＩＤ
**********
疾患名
直腸癌
手術手技名
直腸切断術（悪性）
手術施行日
平成 27 年 5 月 26 日
㊞
診療科名
年
月
日
枚方病院・外科
患者年齢
65 歳
術者・助手
術者：大阪
性別
男・女
助手：関西
（外科レポート添付の場合は一部省略可）
【術前診断、術前合併症】
術前診断、術前合併症】
【術前検査】
術前検査】
【手術時肉眼所見および手術診断】
【手術時肉眼所見および手術診断】
【術後合併症および術後経過】
【術後合併症および術後経過】
【考察】 ※必須
指導医評価欄： 可 ・ 不可
コ メ ン ト ：
指導医の評価、サイン、㊞をもらう。
（指導医氏名：
㊞）
（レポート内容につき可又は不可の評価を○で囲んで下さい）

様式6号

認定医検定試験 ケースレポート2フォーマット

診療科部長確認書

自己管理チェックリスト 判定： 可、 不可

47：指導医による指導とフィードバックの記録

研修指導体制 評価表 研修医用