平成２７年度入札用設計図書等有償頒布（コピーサービス）業務応募用紙下記の項目について、ご記入ください。（ゴム印等を代用して頂いて構いません）・御社名称：印・所在地：・ご連絡先：ＴＥＬＦＡＸメールアドレス・ご担当者氏名：・希望地区： ※希望する地区をご記入ください（複数可）。・抽選となった場合：抽選に参加する・代理人（事務局）に委任する（いずれかに○）・貴社の出資者、役員等における建設業関係者について、下記へご記入ください。内容について確認の上、業務をお願いできるかどうか審査させていただきます。出資者、役員等（はい・いいえ）関係する会社名（）以下の要件を遂行していただくことが業務をお願いする条件となりますので、必ずご確認ください。１業務拠点の所在地が、長野県内であること。２大判の図面を複写できる設備があること。＊対応できる最大サイズＡ０以上。＊お持ちの機械で複写できる紙の種類は、白焼きが可能であること。（但し、県庁内各課は青焼き、白焼きの両方が可能であること。）３各入札案件の発注時に、希望地区の発注機関まで設計図書等の原稿を取りに来ていただけること。４頒布希望者からの購入依頼を電話・ＦＡＸ等で受け、複写した設計図書等を郵送・宅配等で送っていただけること。５各入札案件について、購入依頼をしてきた頒布希望者の名前については、入札終了まで秘密としていただく必要があります。守秘義務に関して取り交わさせていただくこととなる、覚書の取り交わしをご承知いただけること。６設計図書等の原稿を、閲覧期間中保管して頂くことになります。入札が重なる場合、いくつかの原稿について保管して頂くことになります。効率よく保管する事ができ、頒布希望者への要望に確実にお答え頂けること。７同一地区内に複数の営業所がある場合は１者としての扱いになります。参考資料：地区および発注機関一覧 ※組織改正、応募状況等により変更する場合があります。発注機関名地区建設事務所地方事務所（農地整備課・林務課等）佐久佐久建設事務所（南佐久庁舎）佐久地方事務所上小上田建設事務所上小地方事務所諏訪諏訪建設事務所諏訪地方事務所上伊那伊那建設事務所上伊那地方事務所飯伊飯田建設事務所下伊那地方事務所木曽木曽建設事務所木曽地方事務所松本建設事務所松本地方事務所松本企業局現地機関上田水道管理事務所南信発電管理事務所松塩水道管理事務所安曇野建設事務所犀川砂防事務所大町建設事務所北安曇地方事務所大北姫川砂防事務所千曲千曲建設事務所長野建設事務所長野地方事務所須坂建設事務所川中島水道管理事務所北信発電管理事務所長野千曲川流域下水道建設事務所土尻川砂防事務所県庁内北信県庁内各課北信建設事務所（北信合庁）北信地方事務所注）上記に記載のない機関で利用する場合は当該地方事務所管内とする。覚書当社は、長野県の実施する入札用設計図書等有償頒布（コピーサービス）業務を行うに当たり、入札用設計図書等有償頒布（コピーサービス）業務実施要領に基づき、以下の事項を遵守し、業務を実施いたします。なお、不適切とされる行為を行った場合は、コピー店としての選定を取り消されても異議は申し立てません。１業務は以下のとおりとします（１）入札見積りのために設計図書等の購入を希望する頒布希望者に対するサービスとして、当該希望者の依頼により、設計図書等を有償で複写販売する。（２）入札案件の公告の日から入札書等提出期限までの頒布期間終了後、速やかに設計図書等の原稿を発注現地機関へ返却する。（３）当業務は平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日までとする。２貸出し又は複写した設計図書等を、当業務以外の目的で使用しません。３設計図書等の内容、頒布希望者名その他の当該業務により知り得た情報を他に漏洩しません。４複写設計図書等は、頒布者の希望日時までに引き渡せるよう努力します。（但し遠隔の希望者については除く。）５平成頒布価格については、良心的な価格で提供できるよう努力します。年月日長野県知事阿部守一様店名：印