FAX ： ０２２－７２７－８７３７ 平成26年度 宮城県被災者支援従事者研修 災害公営住宅への移行対策研修Ⅱ 地域生活支援研修④ 受講申込書 申込日： 平成 年 月 日 □石巻会場①(3/2) □岩沼会場(3/17) □石巻会場②(3/20) 申込会場 フリガナ 性別 年齢 氏名 女 勤務先（所属） 男 現在の業務の従事期間 年 カ月 職種(役職) ※あてはまるもの全てに○をつけて下さい ・資格なし ・介護福祉士 ・ホームヘルパー＿級 ・介護職員実務者研修・介護職員初任者研修 資格等 ・社会福祉士 ・社会福祉主事 ・保育士 ・保健師 ・介護支援専門員 ・看護師 ・その他（具体的に： ） 訪問エリア(訪問回数) ※あてはまるもの全てに○をつけて下さい 主な業務内容 安否確認 イベント企画 サロン運営 仮設所運営 仮設訪問 借上げ民間住宅訪問 借り上げ公営住宅 在宅訪問 その他( ) 〒 連絡先住所 （ 勤務先 ・ 自宅 ） 電話番号 （ 携帯 ・ 勤務先 ・ 自宅 ） FAX番号 （ 勤務先 ・ 自宅 ） メールアドレス （ 勤務先 ・ 自宅 ） ○今回の研修で聞いてみたいこと。 申込先 ＦＡＸ Ｅ-mａｉｌ 全国コミュニティライフサポートセンター ０２２－７２７－８７３７ [email protected] ※E-mailで申し込む際には、 件名を 『地域生活支援研修④（※会場名）・受講申込書』 と記載してください。 ※会場名…「石巻会場①」 申込期限 石巻会場①： ２月２３日（月） 岩沼会場 ： ３月１０日（火） 石巻会場②： ３月１３日（金） FAX ： ０２２－７２７－８７３７ 平成26年度 宮城県被災者支援従事者研修 災害公営住宅への移行対策研修Ⅱ 地域生活支援研修④ 受講申込書 記入例 申込日： 平成 ● 年 ●月 ●日 レ □石巻会場①(3/2) □岩沼会場(3/17) □石巻会場②(3/20) 申込会場 フリガナ ミヤギ タロウ 年齢 氏名 宮城 太郎 46 けやき市社会福祉協議会 勤務先（所属） 性別 女 男 現在の業務の従事期間 １年 ６カ月 生活支援相談員(主任) 職種(役職) ※あてはまるもの全てに○をつけて下さい ・資格なし ・介護福祉士 ・ホームヘルパー＿級 ・介護職員実務者研修・介護職員初任者研修 資格等 ・社会福祉士 ・社会福祉主事 ・保育士 ・保健師 ・介護支援専門員 ・看護師 ・その他（具体的に： ） 訪問エリア(訪問回数) けやき仮設団地(週に4日) ・ いちょう仮設団地(週に1度) ※あてはまるもの全てに○をつけて下さい 主な業務内容 安否確認 イベント企画 サロン運営 仮設所運営 仮設訪問 借上げ民間住宅訪問 借り上げ公営住宅 在宅訪問 その他( ) 〒999-9999 けやき市 青葉町 ９ －９９９ 連絡先住所 けやき市社会福祉協議会 （ 勤務先 ・ 自宅 ） 電話番号 ０９９ － ９９９ - ９９９９ （ 携帯 ・ 勤務先 ・ 自宅 ） FAX番号 ０９９ － ９９９ - ９９９９ （ 勤務先 ・ 自宅 ） メールアドレス ０９９ － ９９９ - ９９９９ （ 勤務先 ・ 自宅 ） ○今回の研修で聞いてみたいこと 申込先 ＦＡＸ Ｅ-mａｉｌ 全国コミュニティライフサポートセンター ０２２－７２７－８７３７ [email protected] ※E-mailで申し込む際には、 件名を 『地域生活支援研修④（※会場名）・受講申込書』 と記載してください。 ※会場名…「石巻会場①」 申込期限 石巻会場①： ２月２３日（月） 岩沼会場 ： ３月１０日（火） 石巻会場②： ３月１３日（金）
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