（別記様式 ２－１） 入 札 書 平成 年 月 日 美祢市病院事業管理者 髙橋 睦夫 様 住 所 入札者 事業者名 代表者名 印 【清掃・設備保守管理業務】 区分 年額 美祢市病院等事業 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 （施設別内訳） 区分 年額 １．美祢市立病院 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 ２．美祢市立美東病院 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 ３．美祢市介護老人保健施設 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 （別記様式 ２－２） 【業務別内訳】 １．日常清掃、定期清掃、貯水槽清掃、防鼠防虫業務 区分 年額 美祢市病院等事業 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 （施設別内訳） 区分 年額 １．美祢市立病院 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 ２．美祢市立美東病院 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 ３．美祢市介護老人保健施設 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 ２．空調設備・自動制御設備保守点検業務 区分 年額 美祢市病院等事業 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 （施設別内訳） 区分 年額 １．美祢市立病院 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 ２．美祢市立美東病院 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 ３．美祢市介護老人保健施設 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 （別記様式 ２－３） ３．消防設備保守点検業務 区分 年額 美祢市病院等事業 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 （施設別内訳） 区分 年額 １．美祢市立病院 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 ２．美祢市立美東病院 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 ３．美祢市介護老人保健施設 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円 ４．浄化槽清掃保守点検業務 （施設別内訳） 区分 年額 美祢市立美東病院 入札額（税抜き） 円 消費税額 円 入札額（税込み） 円
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