第３回市原市民水泳選手権　H. 27 年　月　日個人種目申込書チーム名（所属）生年月日フリガナ男氏　名Ｓ　・　Ｈ女年齢年月日歳速報購入希望　有　無　電話番号学年 1部　200円・エントリーは１人２種目までとします（ただし，オープン種目は除く）・エントリーする種目のタイムは競技を円滑な進行のために大会当日泳ぐことの出来る記録を記入して下さい・オープン種目は表彰の対象外となります。また、当該年齢区分にない種目にエントリーの場合はオープン参加（表彰なし）とさせていただきます。・エントリータイムは必ず明記してください競技順序競技種目備考エントリータイム（必須） 1 個人メドレー 100m 分　秒　オープン競技 2 バタフライ 100m 分　秒　※小５、６（オープン）・中・高・一般のみ 3 背泳ぎ 100m 分　秒　※小５、６（オープン）・中・高・一般のみ 4 平泳ぎ 100m 分　秒　※小５、６（オープン）・中・高・一般のみ 5 自由形 100m 分　秒　※小５、６（オープン）・中・高・一般のみ 6 幼・保招待 25m 分　秒　幼稚園・保育所招待レース 7 バタフライ 25m 分　秒　オープン競技 8 背泳ぎ 25m 分　秒　オープン競技 9 平泳ぎ 25m 分　秒　オープン競技 10 自由形 25m 分　秒　オープン競技 12 バタフライ 50m 分　秒　13 背泳ぎ 50m 分　秒　14 平泳ぎ 50m 分　秒　15 自由形 50m 分　秒　※競技順序１１は１００ｍリレー（オープン）、１６はオープンリレー（オープン）となります。 ●大会誓約事項下記誓約事項に同意の上、申込書にご記入下さい 1）私は医師の健康診断に基づき、健康管理に十分配慮し良好な健康状態で今大会に出場することを誓約します 2）私は大会中の事故については自己責任において処理し、主催者側の責任を問いません 3）大会出場中の写真、記事、記録等の新聞、雑誌、インターネット等への掲載権は主催者に属することを了承します領収印