様 式 第 ４ － １ 号
受
託
実
績
調
書
商 号 又 は 名 称 :
（ 記 入 例 ）
業 務 委 託 名
発 注 者
履 行 場 所
履 行 年 度
① 交 通 管 理
② 通 信 管 理
１
交 通 管 理 業 務 委 託
栃 木 県 道 路 公 社
日 光 宇 都 宮 道 路
平 成 １ ８ 年 度
① 交 通 管 理
２
交 通 管 理 業 務 委 託
栃 木 県 道 路 公 社
日 光 宇 都 宮 道 路
平 成 １ ９ 年 度
① 交 通 管 理
３
交 通 管 理 業 務 委 託
栃 木 県 道 路 公 社
日 光 宇 都 宮 道 路
平 成 １ ９ 年 度
② 通 信 管 理
４
東 北 自 動 車 道 他 交 通 管 制 業 務
東 日 本 高 速 道 路 株 式 会 社
東 北 自 動 車 道
平 成 ２ ０ 年 度
① 交 通 管 理
５
東 北 自 動 車 道 他 交 通 管 制 業 務
東 日 本 高 速 道 路 株 式 会 社
北 関 東 自 動 車 道
平 成 ２ １ 年 度
① 交 通 管 理
６
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（ 注 ） １
高 速 道 路 等 の 交 通 管 理 又 は 通 信 管 理 業 務 委 託 を 元 請 け と し て 施 行 し た 実 績 を 受 託 路 線 毎 及 び 施 行 年 度 毎
に 記 入 す る こ と 。
２
受 託 実 績 が 証 明 で き る 契 約 書 の 写 し 等 を 添 付 す る こ と 。
３
当 該 業 務 に 係 わ る マ ニ ュ ア ル 等 が 有 れ ば 、 参 考 資 料 と し て 提 出 す る こ と 。