オレンジライフ湘南利用申込書（兼承諾書）１）基本情報申し込み日愛犬のお名前西暦年月日飼い主様氏名フリガナ飼い主様氏名〒ご住所 Tel: お電話番号深夜連絡先：□同上 □別の電話（） □深夜（夜 11 時〜朝 6 時）の連絡は希望しないメールアドレス＠ □運転免許証 □パスポート □健康保険証身分証明書の種類 □その他（） ※上記住所の明記がある身分証明書のコピーを申込時に同封してくださいペット保険 □加入している → 保険会社名（） □加入していない２）申込み内容 □長期ケアプラン → □小型犬 48,000 円（月毎、税別） □中型犬 63,000 円（月毎、税別） □大型犬 96,000 円（月毎、税別）ご利用内容 □短期ケアプラン → □小型犬 24,000 円（週毎、税別） □中型犬 32,000 円（週毎、税別） □大型犬 48,000 円（週毎、税別） ※両プランともに基本料金とは別に預り金（医療費）が必要です ※料金プランの設定は犬種によります。詳しくは料金一覧をご覧ください。開始利用期間終了西暦年月日から □西暦年月日まで □未定（月毎に自動更新） →裏面に続きます３）承諾書（ご利用規約）ご利用料金について・基本料金および預り金（医療費）については料金表をご確認ください。・ご利用料金は前納とさせていただきます。ご利用開始の３営業日前までにお支払いをお願いいたします。また追加料金が発生した場合は、その都度ご請求させていただきます。・お客様のご都合により利用期間が短縮された場合にはご返金は致しかねますのでご了承ください。・基本料金にはケアサービス、フード・オヤツ代、基本グルーミング代、衛生用品代（ペットシーツ・オムツなど）、ワクチンやノミ・ダニ・フィラリア予防代（健康状態による）、定期検診代が含まれます。・特別食やデザインカットなどをご希望の場合は、お客様の負担となります。・健康状態を悪化させることが予想される場合にはワクチンの接種は致しません。その場合ご返金は致しかねますのでご了承ください。・預り金（医療費）は原則的にお客様にご相談の上使用します。ただしお客様に連絡が取れない場合や緊急時には当店の判断により使用させていただきます。・預り金（医療費）は利用終了時に精算します。未使用分については長期ケアプランでは翌月末までに、短期ケアプランでは翌週末までに返金致します。・キャンセル料は以下のように定めております。ご確認の上、お申し込みください。前日：ご利用料金の 20% 当日：ご利用料金の 80% 無連絡：ご利用料金の 100% お預かりについて・健康状態や噛み癖などの性質、特殊な犬種（闘犬・超大型犬）によってはお預かりできない場合がございます。・基本料金には毎日の散歩が含まれます。ただし体調によっては当店の判断により中止する場合がございます。・お預かり期間中に体調の不良がみられた場合には速やかにお客様にご連絡し、処置について協議します。ただし連絡が取れない場合や緊急時には当店の判断により獣医師の診察を受ける場合がございます。・当店は責任をもって清潔で安全な環境を整え、愛犬が快適に過ごせるよう努めますが、不慮の事故や持病・特異体質・天災など不可抗力によるによる発病・負傷・死亡・盗難・死亡については、一切の責任を負いかねますのでご了承ください。・お迎え予定日の 18 時を経過してもご連絡がない場合、別途預かり料金を請求させていただきます。・ご連絡が無いままお迎え予定日を一週間経過した場合には、書面によりお客様に最終引き取り期限の通知を致します。・最終引き取り期限を一週間経過してもお客様からご連絡いただけない場合には、お客様は犬に対する所有権を放棄したものとみなし、当店がその所有権を取得いたします。また所有権放棄日までの飼育管理費として一日あたり金 10,000 円を申し受けます。反社会的勢力の排除について・お客様には当店に対し次の事項を確約していただきます。１）申込み時においてお客様が暴力団，暴力団員，暴力団準構成員，暴力団員でなくなったときから５年を経過しない者，暴力団関係企業，総会屋，政治活動・宗教活動・社会運動標ぼうゴロ，特殊知能暴力集団等の反社会的勢力に該当しないことを表明し，かつ将来にわたっても該当しないこと２）当店に対する脅迫的な言動、暴力、業務妨害、信用を毀損する行為をしないこと・当店はお客様が反社会的勢力に属すると判明した場合，催告その他の手続を要することなく，本件契約を即時解除することができます。その場合には当店はこれによるお客様の損害を賠償する責を負いません。個人情報・当店はお客様の個人情報を正当な理由なく第三者に開示・提供致しません。・当店は個人情報取り扱い規約（プライバシーポリシー）に従い、適正な管理を行うとともに、個人情報の保護に努めます。上記の規約承認の上、申込み致します。西暦年月日ご署名印〒254-0052 神奈川県平塚市平塚１−５−１８電話：0463-20-9605 動物取扱業登録番号：動保第 140113 号老犬ホームオレンジライフ湘南