参加料・公開練習費用等明細書

２０１５年ＪＡＦ全日本ジムカーナ選手権　第２戦
ＮＲＣ鈴鹿ＢＩＧジムカーナ
参加クラス
参加料・公開練習費用等明細書
ゼッケン
競技運転者氏名
申込内容
参加料金（ＭＳ共済非会員）
参加料金（ＭＳ共済会員）
公開練習参加料金
追加サービス員登録料金
料金
３７，０００円
３６，０００円
６，０００円
２，０００円
サービスカー登録料金※参加1名に付き1台まで
３，０００円
予備スペース登録料金(2.5m×5m)※参加1名に付き1枠まで
３，０００円
積載車両
無料
合　計
もてぎ・鈴鹿（ＭＳ）共済会会員証の有無
有　・　無
数量
円
円
円
円
円
円
名
名
名
名
台
枠
有・無
円
ＭＳ会員Ｎｏ．
発行が必要な場合の宛名を書いてください
※銀行振込の場合は，必ず振込用
紙のコピーを本用紙の裏面に貼
り付けて対象参加者名をすべて
記入すること。
※振込の場合は領収書の発行をし
ない。
※もてぎ・鈴鹿（ＭＳ）共済会に
ご加入の方ライセンスのコピー
を参加申込明細書の裏面へ貼付
してください。
領収証宛名
申込住所と異なる場合に記入
受理書送付先
小計
〒
チームパドック申込書
チーム名
チーム名略称
責任者氏名
登録人数
責任者携帯番号
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
クラス名
全員で
ドライバー名
サービスカー(台)
予備スペース(枠)
名
備　考

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