【別紙２－２】
健康面接事前記入票
面接時間の短縮のために記入できる範囲で記載してください。
健康面接の際の参考にしますので，現在飲んでいる薬や疾患について書いてく
ださい。
受験番号
氏
名
障害名
原
因
内服薬
例）
降圧剤
安定剤
抗けいれん剤
糖尿病治療薬
ステロイド剤
等の具体的な
薬品名
通
院
月
回数
月
回数
療養経過
＊この事前記入票は健康面接の際の参考とする目的以外には使用いたしません。
なお，合格者については，入校後の健康管理として使用します。
選考日 3 月 23 日（月）に，受付で提出してください。受験番号の記入は不要です。