入
札
書
入札金額
百万
千
円
金
委託業務名
委託業務名
レントゲンフィルム等配送業務
契約期間
平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日
内
訳
（消費税及び地方消費税を含まない）
１週あたりの単価
合計金額
実施週数
× ４７週
＝
円
円
※ 内訳の合計金額を入札金額に記入して下さい。
※ 業者の決定は合計金額により行います。
上記の金額をもって、請け負いたいので仕様書及び契約書案及
び大津市契約規則を承諾の上入札いたします。
平成２７年
月
日
所在地
商号又は名称
代表者名
（あて先）
大 津 市 長
印