支部様式４－２ 第 三 者 等 の 状 況 届 認 定 番 号 － 平成 地方公務員災害補償基金新潟県支部長 年 月 日 様 報告者氏名 印 （被災職員との関係 ） □①下記のとおり第三者等の状況が判明したので届けます。 □②下記のとおり災害発生日から３年経過時において第三者等の状況は不明でしたので届けます。 災 害 治 発 ゆ 生 日 年 月 日 日 年 月 日 災 害 発 生 時 の □ 相手方不明（誰かわからない） 第三者等の状況 □ 相手方所在不明（どこにいるかわからない） 氏名 第三者等の状況が 第三者等 判 明 し た と き 〒 住所 電話 （①の場合に記載） 備考 災害発生から３年経 災害発生日から３年経過日 年 月 日 過時において第三者 等の状況が不明であ るとき （②の場合に記載） □ 相手方不明（誰かわからない） □ 相手方所在不明（どこにいるかわからない） 第三者等の状況 （注）この届けは、第三者加害事案で認定請求時に相手方が所在不明又は相手方が特定できなかった場合に、 次の時点で速やかに所属長・任命権者を経由して提出してください。 ① 相手方の所在がわかったとき又は相手方が誰か特定できたとき ② ①に該当せず、災害発生日から３年経過したとき （H18.3.印刷）
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