青森市総合計画審議会委員応募申込書

青森市総合計画審議会委員応募申込書
提出日
平成 年 月
日
受付日付印
私は、下記のとおり、青森市総合計画審議会委員に応募します。
なお、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。
№
(ふりがな)
( )
年 月 日生
□男 □女
氏名
(平成
年 月 日現在
歳)
〒 −
現住所
電話
〒 −
連絡先
□自 宅
□勤務先( )
□その他( )
℡
(
)
FAX
(
)
E-mail
職業・
主な経歴
応募の動機
□行政経営 □市民協働 □地域コミュニティ □男女共同参画 □都市基盤 □交通体系 □住環境
関心のある □雪処理 □景観 □環境保全 □循環型社会 □防災 □交通安全 □防犯 □消費生活 □商工業
行政分野 □商店街 □農林水産業 □雇用 □新産業創出 □観光 □文化・芸術 □スポーツ □都市間交流
(3つ選んで □児童福祉 □高齢者福祉 □障害者福祉 □地域福祉 □保健衛生 □医療 □学校教育 □生涯学習
ください) □( ) □( ) □( )
※ この申込書(同じ項目の任意様式可)に「わたしが取り組みたいまちづくり」について400字程度にまとめたレポート
を添付してください。
※ 郵送、電子メールまたは直接持参、平成27年3月10日(火)までに青森市市民政策部企画課宛て提出してください。
(郵送の場合、当日消印有効。直接持参の場合、土日を除く8:30∼∼18:00)
青森市市民政策部企画課