第５号様式 浦安市 整理番号 № 浦安市簡易専用水道施設概要書 １ 年 届出年月日 （台帳） 月 日 建築物の概要 連絡先 電話番号 名称 （ ） － 千葉県浦安市 所在地 所有者 （氏名） （住所） 管理者 （氏名） （住所） 主 た る 用 途 共 同 住 宅 ・ 事 務 所 ・ 店 舗 ・ 学 校 ・ 病 院 ・ 工 場 ・ そ の 他（ 建築規模 延床面積 竣工年月 ２ ㎡ 年 地上 階 建築物衛生法 適用の有無 月 地下 有 ） 階 ・ 無 水道施設の概要 千葉県水道事業 水 源 受 水 槽 設置場所 屋 内 ・ 屋 外 設置基数 設置方式 地上式・地下式 ・半地下式 有効容量 高置水槽 設置場所 容 質 鉄筋コンクリート・鋼鈑・ ＦＲＰ・その他（ ） 縦 ‰ （ 屋 内 ・ 屋 外 ‰ 量 材 基 横 ｍ× 有効水深 ｍ× ｍ） 基 設置基数 材 質 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト・鋼 鈑 ＦＲＰ・その他（ ） 用 途 生 活 用 水 専 用・消 防 用 水 共 用・工 業 用 水 共 用・そ の 他 （ ） 主要配管 鋼管・亜鉛メッキ鋼管・塩化ビニール管・その他 （ ） 使用状況 水量 ／日 使用者数 人／日 塩素滅菌機 有・無 有・無 ３ 特記事項 周辺案内図 経過観察 管理状況検査の実施状況 検査年月日 検査の結果 検査年月日 検査の結果 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 年 月 日 良・否（ ） 記事欄（立入検査等の記録） 年月日 記 事
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