ルネサス健保使用欄 常務理事 事務局長 主 任 担 当 決 裁 ルネサス健康保険組合御中 （送付先は、下記参照） □被保険者 □被扶養者 氏名・生年月日等変更（訂正）届 健康保険 提出日 平成 年 月 日 基本情報 ※自署の場合は、印不要 被保険者証の記号・番号 被保険者 氏 名 番号 記号 （右詰め） ﾌﾘｶﾞﾅ (印) 事業所名 連絡先 社 名 所 属 内線TEL 事業所 コード 従業員番号 （右詰め） 外線TEL ※事業所コードは、事業所健保担当者が記入 申請内容 変更後 事象 ﾌﾘｶﾞﾅ (氏) 変更前 ﾌﾘｶﾞﾅ (氏) (名) ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ （対象者を全員記 ﾌﾘｶﾞﾅ 入してください） ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名変更(訂正) 訂正対象者 生年月日訂正 □ □ 昭和 平成 続柄 (名) 続柄 ﾌﾘｶﾞﾅ (氏) (名) 訂 正 後 の 生 年 月 日 年 月 昭和 平成 日 □ □ 訂 正 前 の 生 年 月 日 年 月 日 そ の 他（被扶養 者の続柄・性別） 変更 (訂正） 年月日 及び その理由 変 更 (訂正) 年 月 日 平成 年 月 変 更 ( 訂 正 ) 理 由 日 １．事業所への届出は別途必要です。 又、配偶者の氏名・生年月日が変更となる場合は、別に｢国民年金第３号被保険者氏名 ・生年月日・性別変更(訂正)届」の届出も必要です。 ２．住所変更………「現住所(変更)届」(健保指定帳票T-003)被扶養者異動…「被扶養者申請書」(健保指定帳票Ｔ-011)又は 「被扶養者削除届」(健保指定帳票T-012)で届出してください。 ３．氏名・生年月日・性別等変更(訂正)の場合は、必ず対象者の健康保険被保険者証(保険証)を添付してください。 ＜申請書の送付先＞ 加入区分 送付先 事 社会保険労務士法人 なんの木事務所へ社会保険業務を委託している 業 事業所の方（ルネサス、東セミ、RHC、甲府セミ、柳セミの方） 所 その他の事業所の方 任意継続被保険者、特例退職被保険者 一般被保険者 社内便宛先： （本）日立MP/人事ソ/なんの木 事業所健保担当課 ルネサス健康保険組合 受付日付印 事業所所在地 事業所 事業所名称 担当者印 インプット 事業主氏名 証 回 収 証 発 行 印 T002
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