2015年
第7回 大人のバレエ&ダンス・フェスティバル参加出演申込書
※必要事項をご記入の上お申し込み下さい。また申込書控えをコピーしてお持ち下さい。
※ご不明な点はお問合せ下さい
◆申込み者氏名（グループの場合代表の方） よみがな
年 月 生まれ （性別 □男／□女） ／グループの場合の人数 名
所属団体 □あり □なし
所属団体名： ◆ご連絡先の住所（□自宅 □所属団体） 〒
電話
-
FAX
Email
◆ジャンル □クラシックバレエ
□その他（ ）
◆プログラム記載用出演者名（グループ名、芸名など、プログラムに記載する通りに記入してください）
よみがな
◆参加部門 □
□
□
①バレエ古典バリエーション部門 ③バレエ古典パ・
ド・
ドゥ，
パ・
ド・
トロワ部門 □ ②創作ソロ、デュオ、
トリオ部門 □ ④バレエ古典グラン・パ・ド・ドゥ、グラン・パ・ド・トロワ部門 ⑤グループ部門（出演者人数 名）
◆タイトル 「 」
◆所要時間 分 秒（出入り、ルベランスを含む）
◆参加料金内訳計算
A＝基本演技時間料金 ／ B＝時間超過料金（0.5分刻みで計算）
①バレエ古典バリエーション部門
A ￥１9,50０ ＋ B ￥3,０00× 分
②創作ソロ、
デュオ、
トリオ部門
A ￥30,500 ＋ B ￥5,100× 分
③バレエ古典パ・
ド・
ドゥ、パ・
ド・
トロワ部門
A ￥30,80０ ＋ B ￥4,10０× 分
④バレエ古典グラン・パ・
ド・
ドゥ、
グラン・パ・
ド・
トロワ部門
A ￥47,00０ ＋ B ￥4,100× 分
⑤グループ部門
A ￥41,10０ ＋ B ￥5,100× 分
☆アンサンブル作品「レ・シルフィード」参加 □します □しません
他の演目にも出演される場合 ¥13,500 ／ この演目のみに参加される場合 ¥25,800
★ビデオ申し込み希望 ※ご自分が演じられた作品（アンサンブル除く）と、プラスで全演目のダイジェストのお申し込みができます ＤＶＤ
ブルーレイ
□１演目 ￥5,10０ 本／□２演の方 ￥8,20０ 本 ＋ □全演目ダイジェスト ￥3,100 ＝ 合計
□１演目 ￥6,15０ 本／□２演の方 ￥9,250 本 ＋ □全演目ダイジェスト ￥3,100 ＝ 合計 円
申込金計算 A
（ご記入下さい）
税込み金額
B
基本演技時間料金 円 時間超過料金 円 小計（Ａ+Ｂ）
円
☆アンサンブル「レ・シルフィード」参加費
円
★ビデオ申込み
円
合計金額
円
円

2016 年注射薬・抗がん薬

申込用紙 - Biglobe

大会結果