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応募用紙A
山折り
日本郵便株式会社小石川郵便局郵便私書箱第
山折り
3
1
切手の貼り付け
対象商品箱のバーコード貼り付け
「振替払出証書」
お届け先の記入
4
2
号
対象コースの必要書類のコピー貼り付け
アンケート回答のご記入
（レシート・領収書・納品書、
保証書等）
封をされる前にもう一度ご確認ください
5
山折り
2015年6月1日
（月）
当日消印有効
ナノクリスタルコート
レンズキャッシュバックキャンペーンオフィス行
99
ここにのりしろを貼り合わせてください。
※ご応募は必ず郵送で、上記宛先にお送りください。
メール便、宅配便での発送は受け取ることが
できませんので、
ご注意ください。
ここにのりしろを貼り合わせてください。
1 1 2 8 6 9 1
ここにのりしろを貼り合わせてください。
規定料金分の切手を
お貼りください。
山折り

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