支部様式１－２
勤務時間・災害発生状況区分等報告書
被 災 職 員 氏 名
被災当日の勤務時間
時
分～
時
分
休憩時間
時
分～
時
分
時間外勤務時間
時
分～
時
分
宿
時
分～
時
分
被災当日の勤務時間
日
直
時
間
□職務遂行中の災害
災害発生状況区分
交通事故区分
・災害発生時の職務の内容
・勤務態様
□交通事故による
□通常の勤務時間中
□行事参加中
災害
□宿日直中
□研修参加中
□時間外勤務時間中
□訓練参加中
□出張中
□その他（
）
□交通事故以外に □レクリエーション参加中の災害
よる災害
□通勤途上の災害
出退勤区分
（□出勤途上
□退勤途上）
通勤経路方法（□通勤届と同じ
第三者行為区分
□通勤届と異なる）
通勤経路からの逸脱・中断 （□有
□無）
□第三者の行為に □出退勤時の施設内（構内）の移動中の災害
よる災害
□その他の災害
□第三者の行為に
よらない災害
所属が災害の発生を最初に知った日
年
月
日
認定請求書の提出が災害発生から６ヶ月以上経過後であった場合、その理由
災害による休暇（１日単位）の取得状況
年
月
日～
年
月
日
災害の原因（又は原因に関する意見）及び今後の防止対策
上記のとおり報告します。
平成
年
月
日
所属長
所属職
氏
地方公務員災害補償基金新潟県支部長
名
印
様
（H18.3.印刷）