【様式１】 緊急小規模補修工事当番登録申請書 平成 ２７ 年 飯田市長 牧野 光朗 様 申 請 者 住 所 会 社 名 代 表 者 月 日 印 平成２７年度（平成２７年４月～平成２８年３月）の緊急小規模補修工事の対応会社に応募します。 入札資格 土木一式 ・ とび土工 ・ 舗装 ※該当する資格へ○をしてください ※舗装の入札資格のない業者の方は下請け業者を記入してください。 舗装業者名： 住所： 電話番号： １ 対応を希望する（対応できる）地区割を記入してください。 ２ 担当者連絡先 当番表に記載する緊急連絡先を下記にご記入ください。 昼間連絡先 会社の電話番号 担当者氏名 連絡する電話番号（携帯可） 会社ＦＡＸ 会社電子メール 夜間連絡先 第一連絡者職氏名 家の電話番号 （優先順位 ） 携帯電話番号 （優先順位 ） 家の電話番号 （優先順位 ） 携帯電話番号 （優先順位 ） 家の電話番号 （優先順位 ） 携帯電話番号 （優先順位 ） 第二連絡者職氏名 第三連絡者職氏名 ３ 添付書類 ・ 法定外労働災害補償制度（労災上積み補償制度）加入証明書の写し ・ 人員・資機材等保有申告書【様式１付表】
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