様式第 3-3 号 健 康 診 断 書 MEDICAL CERTIFICATE 氏 名 Name: 生 年 月 日 Date of Birth: 現 住 所 Present Home Address: 性別 Sex: Stature 1. （身 長） Eye disease 10. （眼 疾） No cm Weight 2. （体 重） kg Hearing 11. （聴 力） Girth of Chest 3. （胸 囲） cm Ear disease 12. （耳 疾） 左 Left 政情 Normal 難聴 Abnormal No Yes Spine 4. （背 柱） Normal Chest 5. （胸 郭） 正 ・ Normal Physique 6. （体 格） Nutrition 7. （栄 養） Eyesight 8. （視 力） Chromatic vision 9. （色 神） 正 ・ Abnormal 不正 （ Abnormal 不正 （ Strong Medium 強 ・ 中 ・ Good Poor 可 ・ 不可 左 Left 裸視 bare 矯正 rectified Normal Abnormal 正 ・ Seroreaction of Syphilis 19.（梅毒血清反応） Blood Sedimentation test Date: 20.（赤沈検査月日） Anamnesis 21.（既 往 症 ） X-ray Photograph （ 22.（Ｘ線写真） An X-ray examination photo 23.（Ｘ線撮影） Indirect （間接撮影） ） 不正 ） Feeble 弱 (Year) 年 ） (Month) 月 (Day) 日 Direct （直接撮影） （所 在 地 ）: Date （年 月 日 ）: Name of certifier （証 明 者 名 ）: Signature （署 名 ）: One hour after (1 時間) ） taken on Remarks 24. （特記事項） I hereby certify that all the above information is correct. （上記の記載事項に誤りがない事を証明いたします） Address 有 Untreated 未処置歯 （ ） 右 right （ Treated 処置歯 Speech & mental power 18. （言葉及び精神） 異状のある場合には直接 撮影写真を添付してください Name of hospital ・ 有 Respiratory organs 14. （呼 吸 器 ） A direct X-ray photo should be attached in case of abnormality. （病 院 名 ）: 無 ・ Circulatory organs 15. （循 環 器 ） Joints 16. （関 節） Skin 17. （皮 膚） 右 right （ Decayed teeth 13. （う 歯） 無 Yes Two hours after (2 時間) ）
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