第６号書式（第５条、第９条、第 18 条関係） 家 庭 調 書 鳥羽商船高等専門学校 生年月日 氏名 年 月 日 男・女 ﾌﾘｶﾞﾅ 平成 年度入学 第 学年 ・ 商船学科 （ Ｎ ・ Ｅ コース） ・電子機械工学科 ・ 制御情報工学科 専攻 第 本人現住所 〒 続柄 就 続柄 本人 ・ 年齢 ） ・ 職 業 千円 父 氏 名 年齢 在 学 学 校 名 年 鳥羽商船高等専門学校 立 者 立 立 立 年間奨学金額 年 （収入状況 前年一年分） 専従者給与 千円 年金・恩給 千円 扶助料 千円 年 年 年 商・工・林・水産業所得 農 業 所 得 営業品目（ 人） 〔農作物〕作付延面積 ｱｰﾙ） 従業員（家族 人） 米・麦・雑穀（ ｱｰﾙ） （使用人 人） 野菜等 （ 果実・園芸（ ｱｰﾙ） 設 備 その他 千円 （機械 台、車両 台） 収入金額 所得金額 千円 千円 売上高 必要経費 所得金額 給 与 所 得 給 千円 母 学 別 居 者 印 × 主たる家計支持者 ○印 就学者を除く家族 家族及び所得 奨学金の有無 学生支援機構・その他（ ） 有 ・ 無 月額 円 勤 務 先 年収入金額 所得金額 ※ 自宅 ・ 学寮 ・ 下宿 ・ アパートその他（ ＴＥＬ 氏 名 学年 与 千円 千円 千円 千円 通学方法 千円 通学・自宅外 千円 通学・自宅外 千円 通学・自宅外 千円 通学・自宅外 千円 通学・自宅外 その他職業・雑所得 職種（ ） 収入金額 千円 〔その他の雑所得〕 利子・配当・家賃 地代・その他 ） 千円 規模・内容 酪農・養鶏等（ 収入金額 必要経費 所得金額 千円 千円 千円 収入金額 必要経費 所得金額 千円 千円 千円 臨時所得 退職金 千円 資産譲渡 千円 保険金 千円 その他 千円 ※申請時六ヶ月以内に、所得のあった場合に記入してください。 家 千円 千円 千円 所得 計 特別控除額 千円 認定総所得金額 千円 計 判定（学校記入欄） 収入 収入 及び 所得 基準額全額 （ 人） （ 半 額 千円 千円 千円 特 別 母子・父子世帯 千円 小（ 人） ・中（ 人） 千円 高 （ 人） 千円 高専 （ 人） 千円 大学生（ 人） 千円 専修 （ 人） 千円 控 障害者・長期療養者 千円 家計支持者別居 千円 災害（ 千円 計 千円 ） 父母以外の所得 千円 本人（自宅・自宅外） 千円 千円 級地） 除 千円
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