※ すべて記入してください。（電話・FAX はお持ちの方のみ記入）不備がある場合、無効となる場合があります。『那須アワード 2015』【観光部門】応募用紙私は応募に際して、募集要項を理解し内容を承諾するものとします。平成 27 年月日ふりがな応募者氏名印氏名住所 ※ 郵便物が届く住所・氏名を正確に記入してください。連〒絡話先電携帯電話 F A X E - m a i l ※添付ファイルを受取れるアドレス応募者ふりがなプロフィール応募者名（別紙使用可）英文表記職業出身地性別年齢作品を製作する団体名等 ※受賞歴には、受賞応募者のプロフィール、これまでの受賞歴など年も記入のこと製作する作品名ふりがな完成予定尺（20 分以内）製作フォーマット画像サイズ分秒 HD-CAM・HDV・DVD・DV-CAM・４:３・１６:９・スクィーズ音声ステレオ・モノラルその他（）製作する作品のドラマ・アニメーション・ドキュメンタリー・ミュージックビデオ・その他（）あらすじ・概要 ※ ジャンルに○ 著作権等の原作の使用 □なし □あり（□使用許可済 □申請予定）使用許可について脚本の使用 □なし □あり（□使用許可済 □申請予定）映像の使用 □なし □あり（□使用許可済 □申請予定） ※「あり」の場合、音楽の使用 □なし □あり（□使用許可済 □申請予定）使用許可必須肖像権 □なし □あり（□使用許可済 □申請予定）その他（）□なし □あり（□使用許可済 □申請予定）チェック項目以下の項目について、製作する作品を無償で使用・複製できることを確認して下さい。 ✓１「那須ショートフィルムフェスティバル 2015」での上映、広報宣伝等を承諾します。 ※ 全て承諾の上、 ✓２「那須アワード 2015」に係る上映、広報宣伝等を承諾します。ご応募ください。 ✓３該当観光地での PR に使用することを承諾します。ただし、詳細は別途 ✓４「那須アワード作品集」「観光部門作品集」等、那須フィルム・コミッションの覚書を交わします。アーカイブへの収録、それに係る上映、広報宣伝等を承諾します。