私は、薬事法第５条第３号ニに規定する麻薬、
大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者でない
こと及び同法第５条第３号ホに規定する精神の
機能の障害により、欠格事由に該当する者では
ないことを疎明いたします。
平成
年
月
日
住
所
氏
名
生年月日
○
印
年
月
日

横 浜 市 履 歴 書