入札参加資格確認申請書
平成
堺市長
年
月
日
様
業者登録番号
所在地（住所）
名称又は商号
代表者職氏名
印
一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり申請します。
記
案件番号
２６－２－０２４
件名
沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン
（年間単価契約）
担当者氏名：
連 絡 先 電話番号：
ＦＡＸ番号：
Ｅメールアドレス：
※
申請は堺市物品調達、委託等入札参加資格審査申請を行った代表者名（契
約に関する権限等を委任する申請を行った場合は受任者名）及び使用印鑑
で行ってください。