入札参加資格確認申請書(PDF:46KB)

入札参加資格確認申請書
平成
堺市長
年
月
日
様
業者登録番号
所在地(住所)
名称又は商号
代表者職氏名
印
一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり申請します。
記
案件番号
26-2-024
件名
沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン
(年間単価契約)
担当者氏名:
連 絡 先 電話番号:
FAX番号:
Eメールアドレス:
※
申請は堺市物品調達、委託等入札参加資格審査申請を行った代表者名(契
約に関する権限等を委任する申請を行った場合は受任者名)及び使用印鑑
で行ってください。