工 事 費 算 定 表 １ 事業の内容 事 業 細 目 併行事業名 施設の名称 補助面積 設 置 者 名 ㎡ 補 助 単 価 FALSE 円 補助事業費 円 ２ 契約の内容 契約(予定)年月日 年 実 施 面 積 月 日 着工（予定）年月日 年 月 ㎡ 補助対象工事費 ※ 日 完成（予定）年月日 円 年 月 実 施 単 価 日 #DIV/0! 円 ３ 対象工事費算出表（区分は契約ごとに分けて記入する） 区 分 直 接 工 事 計 費 Ａ 諸経費(仮設費、現場管理費) 諸 経 費 率 Ｂ÷Ａ その他の諸経費等 設 計 金 Ｂ Ｃ Ｄ 額 A+B+D Ｆ×1.08 Ｅ 請 負 比 率 対象外直接工事費 Ｆ÷Ｅ Ｇ Ｈ ① Ｂのうち対象外諸経費 Ｈ×Ｃ H+I+D Ｉ Ｊ Ｊ×Ｇ Ｋ （消費税含みの契約額） 契 約 金 額 対 象 外 工 事 費 計 請負対象外工事費 Ｆ 過 年 度 支 出 額 Kを含む対象外工事費 差 引 対 象 工 事 費 K×｛(F-L)÷F｝+L Ｌ Ｍ Ｆ－Ｍ Ｎ 税込み対象工事費 ② ③ ④ ⑤ Ｎ×1.08 ※ (注） １円未満の端数については、対象外に係るものについては切り上げ、その他のものについては切捨てとする。 ４ 対象外工事費算出表（上記３の区分（契約）ごとに記入する） 工 事 名 計 ① 工事費 工事名 計 ② 工事費 工事名 計 ③ 工事費 工事名 計 ④ 工事費 工事名 計 ⑤ 工事費 様式１ 事 業 計 画 書 事 業 細 目 施 設 の 名 称 設 置 者 名 建 築 場 所 当初予算で計上済 予 年度歳入・ 算 書 歳出予算 区 資 経 金 費 計 分 当初予算又は前年度議決済 補正予算で計上確認 【 年 月議決で補正確認】 全 事 業 買収済 契 工 事 費 敷 契 約 方 法 事 務 費 約 計 補 助 金 #VALUE! 画 負 寄 附 金 状 着 工 予 定 担 年 月 日 （ 区 自己資金 分 そ の 他 況 完 成 予 定 千 #VALUE! 年 月 日 計 円 寄附金の受入先及びその他の内容 ） 全 事 施設の構造（材質） 平屋（Ｗ造） 業 計 面 積 年 月 日 年 月 日 状 年 月 日 画 国 面積算出の基礎 面 積 Ａ ㎡ 工事費 整地済 未整地（ 地 契約予定年月日 建 物 （ 附 属 施 設 ） 用 途 別 内 訳 全 補 助 事 事 業 に 要 す 業 る 経 費 交渉中（ 庫 補 助 事 建築単価 Ｂ 合 実 施 建 築 単 価 #VALUE! 円 称 物 以 外 の 施 設 内 訳 そ の 他 の 経 画 費 計 助 対 象 と な る 施 設 その他 計 合 円 計 円 分 #VALUE! 円 構造 室数 計 #VALUE! 円 建 補 施 業 補助対象経費Ａ×Ｂ その の施 他設 円 月整地） 未決定の場合の理由記載 計 計 年 長期賃借契約有り 計 実 月整地） 況 名 補 助 の 対 象 と な る 施 設 年 公社等が所有 の ㎡ 円 未買収 そ の 他 の 施 設 新 ・ 改 築 床面積
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