問 診 表② カルテ NO. H 年 月 日 ふりがな 名前 （ )歳 〒 住所 職業 身長 cm ・ 体重 kg 自宅 １・どうなさいましたか。 携帯 ①治療再開（ ） ②その他（ ） ２・出産日はいつでしたか。 H 年 月 日 ・分娩の状況はどうでしたか。 正常分娩 ・ 帝王切開 ・ その他（ ） ・月経は再開しましたか。 は い（H 年 月頃）・ いいえ ・最終月経はいつですか。 H 年 月 日から 日間 ・月経は順調ですか。 は い（ ）日型 ・ いいえ ・卒乳はしましたか。 は い（H 年 月頃） ・ いいえ（ ３・子宮がん検査を受けてますか。 ） は い（最終 H 年 月）・ いいえ ４・本日子宮がん検査を希望しますか。 は い ・ いいえ ５・現在治療中の病気はありますか。 は い（ ） ・ いいえ ６・現在飲んでいる薬はありますか。 は い（ ） ・ いいえ ７・出産後、婦人科を受診したことがありますか。 は い（ ） ・ いいえ 問 診 表② カルテ NO. H 年 月 日 ふりがな 名前 （ )歳 〒 住所 職業 身長 cm ・ 体重 kg 自宅 １・どうなさいましたか。 携帯 ①治療再開（ ） ②その他（ ） ２・出産日はいつでしたか。 H 年 月 日 ・分娩の状況はどうでしたか。 正常分娩 ・ 帝王切開 ・ その他（ ） ・月経は再開しましたか。 は い（H 年 月頃）・ いいえ ・最終月経はいつですか。 H 年 月 日から 日間 ・月経は順調ですか。 は い（ ）日型 ・ いいえ ・卒乳はしましたか。 は い（H 年 月頃） ・ いいえ（ ３・子宮がん検査を受けてますか。 ） は い（最終 H 年 月）・ いいえ ４・本日子宮がん検査を希望しますか。 は い ・ いいえ ５・現在治療中の病気はありますか。 は い（ ） ・ いいえ ６・現在飲んでいる薬はありますか。 は い（ ） ・ いいえ ７・出産後、婦人科を受診したことがありますか。 は い（ ） ・ いいえ
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