ライブラリー教材使用報告書（PDF：177KB）

（様式３－１）
鶴岡市中央公民館（庄内）視聴覚ライブラリー
《　視聴覚教材使用報告書　》
◎報告書に基づいて統計をとっておりますので正確に記入の上提出願います。
平成
地域
（学区・地区）名
年
月
日（記入日）
利用団体・学校名
報告書記入者・氏名及び連絡先
℡
①　視聴者数及び上映場所
社会教育関係
対象
視聴者数
№
1
幼児教育
2
or
学校教育関係
対象
視聴者数
上　映　場　所
人
№
1
小学生
人
1 公民館
少年教育
人
2
中学生
人
2 コミュニティセンター
3
青年教育
人
3
高校生
人
3 社会教育施設　（1.2除く）
4
婦人教育
人
4
専門学校
人
4 保育所・幼稚園・児童館
5 高齢者教育
6 成人一般
人
5
大学
人
5 小学校
7
人
6 中学校
人
その他
「社教」・「学教」のいずれかの該当箇所に
○をつけ、視聴者数（延べ数）を記入して
ください。
7 その他
※該当箇所に○をつけてください。
②　利用状況
分野　/　番号
タイトル
№
ﾋﾞﾃﾞｵ
1
DVD
分野：
上映日
上映回数
№：
タイトル：
月　日
回
月　日
回
月　日
回
16ﾐﾘ
ﾋﾞﾃﾞｵ
2
DVD
分野：
№：
タイトル：
16ﾐﾘ
ﾋﾞﾃﾞｵ
3
DVD
分野：
№：
タイトル：
16ﾐﾘ
該当する箇所に○をつけてください。
③　その他（要望、感想などお書きください）
※ありがとうございました。記入漏れがないか、もう一度ご確認ください。
上映中の教材の状態

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