別記様式（第６条関係） 長浜市役所本庁舎 使用許可申請書 申請年月日 年 月 日 住 所 申請者 氏 名 電話番号 （ ） 申請区分 □新規 □変更 □多目的ルーム（ □１ □２ □３ □４ ） □コミュニティルーム（ □３－Ａ（和室） □３－Ｂ ） □市民交流ロビー □市民ギャラリー 使用施設 ※○を記入してください。 使用団体 使用者数 人 使用目的 使用年月日 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 附帯設備・備品 曜日 時間 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 曜日 時間 曜日 時間 曜日 時間 曜日 時間 □演台 □マイク □モニター □大型スクリーン □ＯＨＰ Ｔ □展示板（ 枚） □展示ケース □その他（ ） その他 長浜市役所本庁舎 使用許可書兼使用料領収書 長浜市役所本庁舎の使用について、上記申請のとおり許可します。 また、その使用料として下記の金額を領収しました。 長浜市長（公印省略） 使 用 料 減免金額 単価 ※ × 時間 × 消費税 % ＝ ※基準［ア・イ・ウ・エ］に該当 円 △ 円 合 計 円 ※この使用許可書兼使用料領収書は大切に保管し、必要により施設管理者に提示してください。 ※領収した使用料については、原則として還付することはできません。 ※市役所は市民のみなさんの財産です。大切に使用してください。 ■お問い合わせ先■ 領収印 長浜市総務課財産管理室（電話：0749-65-1717） 担当者 押 印
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