【別紙】 審議用参考資料 ≪状況調査≫ （この情報は、安芸太田町奨学金貸付審議会説明資料として使用するもので、情報を他の目的に使用することはありません。） 生計を一にする他のご家族（学生）の詳細をお尋ねします。 該当の箇所にご記入、○をお願いします。 氏 名 続柄 学 校 所 在 地 居 住 状 況 就 学 期 間 (入学～卒業（予定）） ① 高校 ・ 短大 ・ 大学 ・ 専門学校 私立・公立 自宅 ･ 寮 ・ 下宿 ・ 賃貸 ～ ② 高校 ・ 短大 ・ 大学 ・ 専門学校 私立・公立 自宅 ･ 寮 ・ 下宿 ・ 賃貸 ～ ③ 高校 ・ 短大 ・ 大学 ・ 専門学校 私立・公立 自宅 ･ 寮 ・ 下宿 ・ 賃貸 ～ ④ 高校 ・ 短大 ・ 大学 ・ 専門学校 私立・公立 自宅 ･ 寮 ・ 下宿 ・ 賃貸 ～ ⑤ 高校 ・ 短大 ・ 大学 ・ 専門学校 私立・公立 自宅 ･ 寮 ・ 下宿 ・ 賃貸 ～ ※ 年間の学費として必要な経費を教えてください。 ① ② ③ ④ ⑤ 円
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