232-1300 - 広島県医師協同組合

第3回
参
加
申
医師協ゴルフ大会
し
込
み
用
紙
フ ァ ク ス 送 信 先 (082)
広島県医師協同組合
232-1300
ふ り が な
氏
名
〒
住
所
電話 番号 (
)
ファ クス (
)
生 年 月 日 西暦
ハン ディ
年
月
日(満
※オフィシャルハンディキャップを
ご記入ください。オフィシャルハ
ンディのない方は、プライベート
ハンディをご記入ください。
お問い合わせは広島県医師協同組合
294-1800
フ ァ ク ス(082)232-1300まで
電
話(082)
歳)