スタインウエイ・ピアノ・リレーコンサート出演申込書 ♪この申込書の記載内容をもとにプログラムを作成しますので、正確にご記入下さい。 ふりがな 氏 性 名 別 年 齢 学 保 男・女 年 ・ 年 齢 幼 小 中 高 大 歳 年生・ 一般 ※連弾・共演の場合は代表者住所をご記入下さい。 住 所 〒 － 連絡先 保護者名 演奏形態 電話番号 □ピアノソロ － □ピアノ連弾 □共演(ピアノと 本番では背もたれ付の椅子を使用します □自分で調整 □調整希望(職員) → 上から ふ り が 段目 な 2部 ※時間指定は不可です 足台の利用 □足台のみ借用(ペダルなし) □足台は使用しない □ペダル付足台を持込み □ペダルのみ持込み ※足台持込みの場合 設置保護者名(※講師不可)： ふ 演奏曲目・(全て日本語表記) 1部 ・ 希望時間 ) 椅子の高さ調整 － り が な 演奏時間(合計) 作曲者名(全て日本語表記) ※4 分以内 １曲目 ※円滑な進行の為、正確な 時間をご記入下さい 分 ２曲目 PR コメント 秒 ※50 字以上 100 字以内。演奏前にアナウンスで読み上げます。 ※演奏形態が連弾・共演の方は以下の欄にご記入下さい。 ふりがな 性 氏 男・女 名 別 年 齢 学 保 歳 年 ・ 年 齢 幼 小 中 高 大 年生・ 一般 記入漏れがある場合、受付いたしかねます。お申込前に再度ご確認下さい！ ◎以下、事務局使用欄(記入漏れがある場合は受付不可) 受付Ｎｏ. 備 考 受付者 ㊞ 受付日 月 日 演奏順 領収印 ㊞
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