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スタインウエイ・ピアノ・リレーコンサート出演申込書
♪この申込書の記載内容をもとにプログラムを作成しますので、正確にご記入下さい。
ふりがな
氏
性
名
別
年
齢
学
保
男・女
年
・
年
齢
幼小中高大
歳
年生・一般
※連弾・共演の場合は代表者住所をご記入下さい。
住
所
〒
－
連絡先
保護者名
演奏形態
電話番号
□ピアノソロ
－
□ピアノ連弾
□共演(ピアノと
本番では背もたれ付の椅子を使用します
□自分で調整
□調整希望(職員) → 上から
ふ
り
が
段目
な
2部
※時間指定は不可です
足台の利用
□足台のみ借用(ペダルなし)
□足台は使用しない
□ペダル付足台を持込み
□ペダルのみ持込み
※足台持込みの場合
設置保護者名(※講師不可)：
ふ
演奏曲目・(全て日本語表記)
1部・
希望時間
)
椅子の高さ調整
－
り
が
な
演奏時間(合計)
作曲者名(全て日本語表記)
※4 分以内
１曲目
※円滑な進行の為、正確な
時間をご記入下さい
分
２曲目
PR コメント
秒
※50 字以上 100 字以内。演奏前にアナウンスで読み上げます。
※演奏形態が連弾・共演の方は以下の欄にご記入下さい。
ふりがな
性
氏
男・女
名
別
年
齢
学
保
歳
年
・
年
齢
幼小中高大
年生・一般
記入漏れがある場合、受付いたしかねます。お申込前に再度ご確認下さい！
◎以下、事務局使用欄(記入漏れがある場合は受付不可)
受付Ｎｏ.
備
考
受付者
㊞
受付日
月
日
演奏順
領収印
㊞

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