参加辞退届出書 - Tri-x

参加辞退届出書
宮古島トライアスロン実行委員会
会長下地敏彦様
第３１回全日本トライアスロン宮古島大会への参加を辞退します。
受付番号
氏
レースナンバー
ＭＬ
(まだﾅﾝﾊﾞｰの通知を受け
ていない場合は未記入)
№
名
辞退理由
(必ずご記入下さい)
参加料払い戻し用口座
フリガナ
振込口座
金融機関名
預金種類
銀行
普通
・
当座
本店・支店
口座番号
フリガナ
名
義
人
※参加料の払い戻しは、別紙事務局連絡事項の「払戻規定」に基づき行います。
※参加料のお振込がお済みでない方は振込口座のご記入は必要ありません。
平成
郵便番号〒
住
所
氏
名
年
月
日
－
印
宮古島トライアスロン実行委員会事務局
〒906-8501 沖縄県宮古島市平良字西里 186
TEL： 0980-73-1046 FAX：0980-73-5801

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