2015/1/6 在宅介護 ～ケアマネジャーの視点 から～ シニアライフ大学 第６回２０１４年１２月１８日（木） NPO法人福祉コミュニティ大田 代表 浜 洋子 介護保険制度を使いこなす 介護保険制度―要介護認定を受けた方の利用の流れ 介護保険資料① 要介護認定申請 ① 認定訪問調査・主治医の意見書 尾 要介護認定 保険者 （ 65 歳以上の高齢者＊要介護認定を 区市町村 ） 居宅サービス計画依頼届出 申請し認定結果を受けた人 利 用 する 人 モニタリングーケアマネジャーはサービスが利用する人にとって自立の助 自 計画作成依頼 契 約 己 負 担 利 1 用 割 契 約 料 の 支 払 い ③ 居 宅 で 受 け る サ ー ビ ス けになっているか常に検討します ケアマネジャーは民間団体に所属 ケアマネジャー していますが地域の社会資源の開 ケアマネジャーは一人上 発や介護保険制度そのものの改定 限 40 名を基準に利用者の 等の説明も利用者に対し行う義務 居宅サービス計画 サービス利用票 ケアプラン作成やサービ ② があります スの調整を行います 介 護 給 付 費 請 求 介 護 給 付 費 支 払 い 介護報酬請求 居宅介護支援事業所 給付管理表の提出 サービス提供票 実績報告が行われないと給 実績報告 付管理表が提出されない 介護報酬支払 実績の翌々月 デイサービス・ヘルパ ーや看護士の派遣等居 宅サービスを提供する 居 宅 サ ー ビ ス事 業 ＊65 所 歳以下であっても特定疾病の場合認められる人もいます 介護報酬請求 介護報酬支払 実績の翌々月 国保連＊ ９割 国民健康保険団体連合会 （給付管理審査委員会） ＊国保連は都道府県単位に設置されています。医療保険の診療報酬、支払業務も行っています 1 2015/1/6 かかりつけ医を持つ 介護保険制度―要介護認定を受けるまで 介護保険資料② 要介護認定申請 保険者 認定訪問調査・主治医の意見書 訪問調査 尾 認定審査会 65 歳以上の高齢者 または特定疾病の 65 歳未満 区市町村 要介護認定 認定を受けられる人 居宅サービス計画依頼届出 意見書の提出 日ごろの生活の様子・身体の様子、他の専門医に診てもらってい る病気の経過、今までかかった病気の経過など自分の主治医に知っ 主治医の意見書依頼 てもらっていますか？？ 生活面で、身体面で、必要なサポートを受けるための意見書を書 いてもらわなければなりません。 かかりつけの主治医 ○○クリニック ○○医師 ＊65 歳以下であっても特定疾病の場合認められる人もいます 時代が生む困難なケース • 医療の発展―超高齢になり延命治療の選択を迫られる。 • 福祉と医療の立場の違い―治療・QOL・介護力のいずれ を優先させるのか。スムーズな連携をどう取るのか。 • 一人暮らし、認知症が増加―後見制度は機能するのか。 • 生活保護世帯の増加―保護のハザマの住み家の課題 • 地域の社会資源が限られる中どう介護生活をコーディ ネートするのか。―地域包括ケアシステムは？ • 一人の人をチームで介護しなければならない中、ケアマ ネジャーは立場の違う、事業所が異なる、多職種の専門 職をコーディネート出来るのか？ 2 2015/1/6 時代が生む困難な事例－１ • Aさん 90代 女性 要介護５ • 単身の長男と二人暮らし • • • • • 認知症 徘徊を繰り返し、長男早期退職 大腿骨骨折 保存 寝たきり 褥瘡 チームケアにより治癒 嚥下困難 胃ろう設置拒否 口腔リハビリの継続 嚥下状態回復するも窒息死 チーム CM 訪問介護 訪問看護 訪問入浴 福祉用具 往診医 時代が生む困難な事例－２ • Bさん 80代 要介護３ 一人暮らし 後見人 • 幼少期から知的障害 認知症の発症も疑われる • 障害者手帳なし 家族の思い • サービス導入の困難さ • サービスチームと後見人の価値観の違いと制度の課題 ―アセスメントの重要性 往診の導入 服薬の調整 チーム CM 後見人 訪問介護 地域包括支援センター 往診医 区保健師 3 2015/1/6 あなたが「主体」となる • • • • • • 介護サービスをあなたが選ぶ 主治医をあなたが選ぶ 延命治療の選択をあなたが選ぶ 後見人をあなたが選ぶ 自分の最期をあなたが考えておく いまのうちにあなたが地域住民として自分の地域の社会 資源を開発しておく これからの時代―地域包括ケアシステムをどうデザイン するのか 区民活動コーディネーター養成講座 別紙資料１ 福祉コミュニティ大田の活動 1999 年から 2014 年 参考資料 居宅介護支援 デイサービス リビング らっこ （障害者自立支援法に ケアステーション らっこ 通所介護 居宅介護支援 基づくサービス） 移動支援 障がい者相 （大田区独自事業） 談支援事業 ヘルパーステーション らっこ ケアパートナーらっこ 所 らっこ （通院介助の中時間 他 介護 保険ではできないサービス） 訪問介護 大田区自立支援連絡会 大田区通所介護事業者連絡会 大田区訪問介護事業者連絡会 お助けらっこ 会員相互の助け合い事業 産直市 趣味講座 体操教室、絵 手紙講座、 開催 エコらっこ 毎月の“ガレージセール”活動で不要な ものも有要に。｢呑川流域ネットワーク｣ にも参加。環境に配慮した事業運営、環 境についての取り組み。 開設以来、年一度お米の収穫時期 に合わせ開催。地域の皆さんにも 楽しみにしていただいている。 安心のーと 活 動 他団体との連携・交流 おおた区民活動団体連絡会 ぷれいるーむ らっこ 地域の安心のツー 毎月 1 回、デイサービスの場所で 遊び場を提供。障がいを持つ子ど もも、もたない子どもも、 大人も交流。居場所の提供として も機能している。 ルとして展開 大田 NPO 活動団体交流会 パルシステム･コミュニティワーク連絡会 だれもがともに連絡会 その他 行政との関わり 大田区区民協働推進会議 大田区地域保健福祉計画推進会議 大田区地球温暖化対策地域協議会 大田区職員研修「協働のまちづくり」 2007 年 WAM 独立行政法人福祉医療機構「地域活性化プ ロジェクトらっこ」 大田区地域力応援基金助成金―2012 年「安心のーと」 2013 年「区民による区民のための防災講座」 「介護職員初任者研修」講師 大田区社会福祉協議 会、その他民間企業、大田 NPO 活動団体交流会 研修受け入れ 東京都社会福祉協議会 教員免許介 護体験研修、大田区人事課大田区職員研修 4 2015/1/6 参考資料 NPO 法人福祉コミュニティ大田 は こ ん な NPO なら地域に 地域 と どのようにつながっていくか あって欲しい かも！？ おおた区民活動団体連絡会 大田 NPO 活動団体交流会 役員を引き受け、地域の様々な課題に取り組む団体の特 つないでもらえるところまで 色を知り、協働できるところは積極的に協働する。 こちらから手を伸ばさなければ その手と手を つなぎ合うことはできない 大田区通所介護事業者連絡会 大田区訪問介護事業者連絡会 大田区自立支援連絡会 事業種別の連絡会に積極的に参加し、問 題や課題の共有化、利用者の情報共有、 NPO 法人 各事業所の特色を知り、協働する。 福祉コミュニティ大田 蒲田本町１丁目町会 蒲田本町２丁目町会 蒲田東連合町会 地域住民・区民 蒲田東地区民生 とのつながり ・児童委員協議会 機会を捉えて、つなげる。開業 イベントには町会も招きました。発足時の理 産直市で大根 事であった２丁目町会会員の協力で、婦人部 を買う ―ここ もデイサービスの夏祭りの盆踊りに協力して は福祉の事業 もらうなど開業当時からのお付き合い。 「安心 所だったの！ のーと」講座は連合町会、民生・児童委員協 議会で講座を開催してもらいました。 プレイルーム に遊びに来た ―産直市の売 り子になる！ ガレージセールで食 器を買う―うちのお 助成金活動で 介護講座で知 町会内の不 り合う―母が 動産屋に利 用者の住宅 利用者に じいちゃんの杖って 町会内の利用 どこで頼める？ 町会 ・防災訓練では車いす・スタッフを出す。 者が増えた― ・お祭りには会館の接客担当で揚げ物部隊 町会福祉部副 ・お餅つきには若手スタッフをつき手に、ベテランは餅丸め 部長に！ を相談―福 祉用具紹介 し て 欲 し い！ ・町会会員として輪番で班長。通信は主要役員に手配り。 ・福祉部として敬老の日には赤飯配り。 5
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