受付日 商 品 名 特製宅配鍋注文書 価格(消費税込) 天草梅肉ポーク特製豆乳鍋 天草大王の水炊き 寒ブリちり鍋味 仕立て ろまん館オリジナル加工食品セット 数 受付番号 お申し込み日 量 合 月 日 計 8,640 円 セット 円 10,800 円 セット 円 10,800 円 セット 円 6,000 円 セット 円 ご依頼主 ふりがな お名前 ふりがな ご住所 〒 電話番号 ( ) − FAX番号 ( ) − − お届け先 【ご依頼主とお届け先が異なる場合はご記入ください】 ふりがな お名前 ふりがな ご住所 〒 電話番号 ( ) − FAX番号 ( ) − − お支払い方法 □ 店頭支払 ＊いずれかにチェックをお願いします □ 銀行振込 ◎ ゆうちょ銀行 記号 17100 □ 代金引換 商品到着時にお支払 番号 2627761 名義 株式会社 松泉閣 (振込手数料はお客様のご負担となりますのでご了承ください) (代引手数料４３２円はお客様のご負担となりますのでご了承ください) ◎クロネコヤマト便にて発送になります ※別途送料がかかります。詳しくはお問い合わせください。 《個人情報の取扱いについて》 ① ご提供いただいた個人情報は、弊社の個人情報保護方針 (http://www.romankan-s.com/privacy/) に基づき安全かつ厳重に管理いたします ② 個人情報は、商品配送、商品開発や付随するサービスの向上の為に利用させていただきます ③ 個人情報は、お客様の同意なく第三者に開示・提供・預託することはありません http://www.romankan-s.com Email [email protected]
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