東松山市入札公告第１号特例用 東松山市 平成２５・２６年度 東松山市入札参加資格審査申請の手引き １ 対象者 東松山市入札公告第１号における東松山市学校給食センター学校給食配送業務の入札 に対し、入札参加資格の特例事項に基づき、入札参加を希望する者 ２ 申請できない者 次のいずれかに該当する者は、申請できません。 （１）地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当する者 （２）地方自治法施行令第１６７条の１１第１項で準用する同令第１６７条の４第２項の 規定により、東松山市の競争入札に参加させないこととされた者 （３）極めて悪質な談合、独占禁止法違反行為等により、東松山市競争入札参加資格を抹 消され、２年間経過していない者 （４）消費税、地方消費税及び法人市民税（個人の場合は個人市民税）（東松山市内に事 業所（本店、支店、営業所等）がある場合）が未納な方 ３ 資格の有効期間 ４ 審査基準日 ５ 受付日時 （１）受付日 （２）受付時間 ６ 受付場所 平成２７年１月２２日から平成２７年３月３１日まで 直近の決算日 平成２７年１月６日（火）から平成２７年１月１６日（金）正午まで ※土曜・日曜・祝日を除く。 午前８時３０分から正午、午後１時から午後５時１５分まで （１月１６日は正午までとする。） 東松山市役所 契約検査課 ７ 提出方法 （１）持参又は郵送とします。郵送は受け付けません。 ※審査は書類提出時には行いません。 ８ 提出書類 （１）提出書類は、別表１のとおりとします。 （２）提出書類は、「《提出書類について》（全般）」及び「《提出書類の作成上の注意・ 説明》（書類別）」に従って作成してください。 ９ 審査結果 平成２７年１月２２日に東松山市政策財政部契約検査課にて交付します。 10 問い合わせ先 東松山市役所 政策財政部 契約検査課 -1- 契約グループ ℡ 0493−21−1445 別 表 １ その他 提 出 書 類 等 名 称 業務 ○ ①チェックリスト ○ ②競争入札参加資格審査申請書（共通−１） ○ ③競争入札参加資格審査申請書（共通−２） ○ ④競争入札参加資格審査申請書（共通−３） △ ⑤委任状（共通−４） 備 考 代理人を置く場合又は登記上と実 際の本店が異なる場合 ○ △ 法 個 個 ⑥消費税及び地方消費税の納税証明書の写し ⑦法人市民税又は個人市民税の納税証明書の写し 市内業者のみ ⑧商業登記簿謄本の写し 法人のみ ⑨身分（元）証明書の写し及び住民票の写し 個人のみ ⑩後見登記されていないことの証明書の写し 個人のみ ⑪財務諸表 法人：貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書 ○ （又は利益処分計算書か損失処分計算書）の写し 個人：所得税確定申告書（全頁）及び所得税青色申告決算 書（全頁）の写し △ ⑫役員名簿及び組合員名簿 協同組合等のみ △ ⑬ＩＳＯ認証取得登録証の写し ⑭障害者雇用状況報告書の写し △ Ｐ５参照 障害者雇用の証明書（別紙１） ○：全業者必須 法：法人業者必須 個：個人業者必須 △：各業者の状況に応じて提出 《提出書類について》（全般） （１）書類は、すべてＡ４サイズとしてください。 （２）別表の書類をクリップ等で番号順に綴じて提出してください。 ホチキス留め、ファイル綴じはご遠慮ください。 （３）手書きの場合は、黒のペンまたはボールペンを使用し、楷書ではっきりと記入して ください。また、パソコンで入力する場合はフォントを変更せずにそのまま入力し て下さい。 （４）提出書類は各１部提出してください。 （５）別表１の②、⑤は必ず押印（実印）してください。 《提出書類の作成上の注意・説明》（書類別） ① チェックリスト 商号又は名称を記入後、提出書類の欄に○などのチェックを入れてください。 ② 競争入札参加資格審査申請書（共通−１） ア イ ③ 代表者印は、実印を押印してください。 契約書等に押す代表者印が実印と異なる場合は、使用印も押印してください。 競争入札参加資格審査申請書（共通−２） ０１ ：「法人又は個人の区分」は、該当する方を○で囲んでください。 ０２ ：「商号又は名称（カナ）」には、｢株式会社｣、｢有限会社｣等の法人の種類を表す文字を除いた 商号等を、カタカナで記載してください。その際、濁点「 ゛」及び半濁点「 ゜」を１文字と しては扱いません。 -2- ０３ ０４ ：「商号又は名称」は、法人の種類を表す文字については略さず記入してください。 (有)→ 有 限 会 社 (資)→ 合 資 会 社 (株)→ 株 式 会 社 (業)→ 協 業 組 合 (企)→ 企 業 組 合 (名)→ 合 名 会 社 (合)→ 合 同 組 合 (同)→ 協 同 組 合 ：「代表者役職名」には、法人にあっては商業登記簿謄本どおりの役職名（「取締役」「代表取 締役」「理事」「代表理事」等）の名称を記載し、個人にあっては「代表者」と記載してくだ さい。 なお、商慣行上謄本と異なる役職名を契約書や見積書等に記載したい場合は、謄本上の役職 名に続けて括弧書きでその名称を記入してください。 例えば 代 表 取 締 役 （ 代 表 取 締 役 社 長 ） ０５ ：「代表者氏名」は、姓と名の間に空白を１つ入れて記載してください。その際、濁点「 ゛」及 び半濁点「 ゜」は１文字として扱いません。 ０６ ：「商業登記上の本店所在地又は住所」には、商業登記上の本店の情報を記載してください。 例えば 3 5 5 - 8 6 0 1 埼 玉 県 東 松 山 市 松 葉 町 一 丁 目 １ 番 ５ ８ 号 市 役 所 ビ ル ２ ０ ３ 号 室 ０７ ③ ：「本店の電話番号」及び「本店のファクシミリ番号」は、市外局番、局番、番号を「−」（ハ イフン）で区切って左詰めで記載してください。 ※委任をされない場合、こちらに記載されている番号に見積依頼など契約関係のご連絡させて いただきますので、直接担当部署に連絡を希望される場合はそちらの番号を記載してください。 競争入札参加資格審査申請書（共通−３） ０８ ：「資本金」は千円単位です。転記する際にはご注意ください。⑧の商業登記簿謄本どおりの金 額を記載してください。個人にあっては「０」を記載してください。 ０９ ：「自己資本額」には、⑪の賃借対照表上の「純資産の部」（旧純資本の部）に記載されている 額の合計金額を右詰めで転記してください。個人にあっては、⑪の直近の所得税確定申告書類 の『貸借対照表（資産負債調）』から、「事業主借」＋「元入金」＋「青色申告控除前の所得 金額」−「事業主貸」の額を算出し、千円未満の端数を切り捨てて記載してください。資産負 債調を作成していない場合は「０」を記載してください。 １０ ：「総職員数」を右詰めで記載してください。 なお、次に掲げる者については、「職員数」から除外してください。 ・監査役（常勤であっても除外）及び非常勤役員 ・労務者（会計処理上、賃金が「労務費」として取り扱われているもの。常用であっても除 外。） ・「パート」「アルバイト」等、正規職員と異なった呼称である者 ・社会保険の被扶養者となっている者 ・〔社会保険加入事業所の場合〕労働条件が正規職員と異なるために社会保険に加入できな い者 ・〔社会保険未加入事業所の場合〕労働日数又は１日の労働時間が正規職員の４分の３未満 の者 １１ ：「営業年数」は会社を設立してからの年数を記載し、途中で転廃業年数があれば、それを差し 引いた年数を記載してください。 １２ ：「障害者雇用人数」には、雇用している身体障害者・知的障害者・精神障害者の合計人数を右 -3- 詰めで記載してください。（雇用がない場合は必ず０と記入すること。） 「営業所」の「県内」は、本店以外の営業所が埼玉県内に所在するときは「１」を、所在しな いときは「２」を○で囲んでください。 「営業所」の「市町村内」は、本店以外の営業所が東松山市に所在するときは「１」を、所在 しないときは「２」を○で囲んでください。 ⑤ 委任状（共通−４） ア 複数の代理人を置くことはできません。 イ 商業登記上の本店と実際の本店所在地が異なる場合には、委任状により実際の本店所在地を届け出 てください。 ウ 委任期間は平成２７年１月２２日から平成２７年３月３１日までとする。 １３ ：「代理人を置く営業所の名称」には、その営業所の名称を記載してください。（会社名は記入 しないでください）本店内に代理人を置く場合は、「本社」「本店」等の名称又はその代理人 の所属部、課等の名称を記載してください。 １４ ：「代理人役職名」には、「支店長」「所長」「取締役営業部長」等、代理人となる者の役職名 を記載してください。 １５ ：「代理人の氏名」は、姓と名の間に空白を１つ入れて記載してください。その際、濁点「 ゛」 及び半濁点「 ゜」は、１文字として扱いません。 １６ ：「代理人を置く営業所の所在地」には、代理人を置く営業所の所在する情報を記載してくださ い。 例えば 3 5 5 - 8 6 0 1 埼 玉 県 東 松 山 市 松 葉 町 一 丁 目 １ 番 ５ ８ 号 市 役 所 ビ ル ２ ０ ３ 号 室 １７ ⑤ 業務経歴書 ア イ ウ ⑥ ：「代理人を置く営業所の電話番号」及び「代理人を置く営業所のファクシミリ番号」は、市外 局番、局番、番号を「−」（ハイフン）で区切って左詰めで記載してください。 ※こちらに記載されている番号に見積依頼など契約関係のご連絡させていただきますので、直 接担当部署に連絡を希望される場合はそちらの番号を記載してください。 審査基準日直前の事業年度１年間における運搬請負業務に係る契約について作成してください。 官公庁発注、民間発注を分けて記載してください。 必要事項を満たしていれば、当市の様式でなくても構いません。 消費税及び地方消費税の納税証明書の写し ア 申請日前３か月以内の申告先の税務署が発行する次のいずれかの納税証明書の写しを提出してくだ さい。 (ｱ)納税証明書様式「その３」 (ｲ)納税証明書様式「その３の２」 (ｳ)納税証明書様式「その３の３」 イ 委任先がある場合であっても、本社の納税証明書を提出してください。 ウ 免税事業者である場合であっても、納税証明書を必ず提出してください。 エ 提出しない場合、申請は受理しません。 オ 消費税または納税証明書については、申告先の税務署へ問い合わせてください。 ⑦ 法人市民税又は個人市民税の納税証明書の写しについて ① 法人の場合 ア 東松山市内に事業所（本店、支店、営業所等）がある法人が対象 イ 対象税目 ： 法人市民税 -4- ウ 市が申請日前３か月以内に発行した東松山市に納付した直近１事業年度分の法人市民税の納税証 明書の写しを提出してください。（本庁舎１階収税課にて発行） エ 東松山市に事業所を開設してから１事業年度を経ていない場合は、法人の設立等の報告がされて いる旨の記載のある証明書を提出してください。 ② 個人の場合 ア 東松山市内に事業所等がある個人事業者が対象 イ 対象税目 ： 個人市民税 ウ 市が申請日前３か月以内に発行した東松山市に納付した直近１事業年度分の個人市民税の納税証 明書の写しを提出してください。（本庁舎１階収税課にて発行） エ 東松山市に事業開始後１事業年度を超えていない場合は、設立等の報告がされている旨の記載の ある証明書を提出してください。 ③ 市税の納税証明書については、東松山市役所収税課へ問い合わせてください。 設立等の報告がされている旨の記載のある証明書については、東松山市役所課税課へ問い合わせ てください。 ⑧ 商業登記簿謄本の写し 法人のみ提出してください。申請日前３か月以内に発行されたもので現状を反映しているものに限る。 ・履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書 ⑨ 身分（元）証明書の写し 及び 住民票の写し ア 個人事業主のみ提出してください。身分（元）証明書は、代表者の本籍地の市区町村長が発行する ものです。詳細は各市区町村にお問い合わせください。東松山市に本籍を有する場合は、東松山市役 所市民課へ問い合わせてください。 イ 申請日前３か月以内に発行されたもので現状を反映しているものに限ります。 ⑩ 後見登記されていないことの証明書の写し ア 契約を締結する能力があるかどうかを確認するために必要な書類です。 イ 証明の内容は、「後見登記等ファイルに成年被後見人、被保佐人又は被補助人とする記録がないこ と」とします。 ウ 被補助人である場合は、登記事項証明書の写しを提出してください。 エ 申請日前３ヶ月以内に法務局・地方法務局の戸籍課が発行したもので、現状を反映しているものに 限ります。 ⑪ 財務諸表 ① 法人の場合 申請日直前１事業年度分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書（又は利 益処分計算書か損失処理計算書））の写しを提出してください。申請者名・会計期間の記入があるも のを提出して下さい。 ※設立から１年以内で、第１期の決算書ができない場合、決算書の提出は不要です。 ② 個人の場合 申請日直前１事業年度分の所得税確定申告書（全頁）及び所得税青色申告決算書（全頁）の写しを 提出してください。（財務諸表を作成していない場合に限る。） ⑫ 役員名簿及び組合員名簿 ア 合同組合、協同組合、協業組合、企業組合等のみ提出してください。申請日現在の名簿を提出して ください。 イ 役員氏名、組合員名並びにその代表者氏名及び営業所所在地を記載してください。 ⑬ ＩＳＯ認証取得登録証の写し ア イ ⑭ 取得している場合のみ提出してください。 (公財)日本適合性認定協会（ＪＡＢ）又はＪＡＢと相互認証している認定機関に認定された認証機 関が認証した登録証でなければならないものとする。 障害者雇用状況報告書の写し 報告義務のある事業者のみ、所管の公共職業安定所（ハローワーク）に提出した直近のもの ※従業員が５０人以上の事業者に年１回の提出が義務付けられている報告書です。報告義務のある事 業者のみ提出してください。 -5- 障害者雇用の証明書（別紙１） 報告義務はないが、障害者を１人以上雇用している事業者のみ提出 ※上記の報告書及び証明書は、県内・県外業者に関わらず提出してください。 -6- 提出書類チェックリスト 商号又は名称 そ 業 の 提出書類等名称 務 他 ①チェックリスト（この用紙） ②競争入札参加資格審査申請書（共通−1） ③競争入札参加資格審査申請書（共通−2） ④競争入札参加資格審査申請書（共通−3） ⑤委任状（共通−4） ⑥消費税及び地方消費税の納税証明書の写し ⑦法人市民税又は個人市民税の納税証明書（写し可） ⑧商業登記簿謄本の写し（法人のみ） ⑨身分（元）証明書の写し 及び 住民票の写し（個人のみ・両方提出） ⑩後見登記されていないことの証明書の写し（個人のみ） ⑪財務諸表 法人：貸借対照表・損益計算書・株主資本等変動計算書（利益処分計算書） 個人：所得税確定申告書（全頁）及び所得税青色申告決算書（全頁）の写し ⑫役員名簿及び組合員名簿（協同組合等のみ） ⑬ISO認証取得登録証の写し（取得している場合のみ） ⑭障害者雇用状況報告書の写し又は障害者雇用の証明書（別紙1） 競争入札参加資格審査申請書 （共通−１） 平成 ２７年 １月 日 平成２５・２６年度において東松山市で行われるその他業務（運搬請負）に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 〒 東松山市長 あて - 本店所在地又は住所 商号又は名称 代表者役職名・代表者氏名 代表者印 （実印） 所属営業所・部課係名 申請事務 担当者 担当者氏名（行政書士名） 電 話 番 号 ファクシミリ番号 使用印（角印不可） ※実印と異なる場合のみ 競争入札参加資格審査申請書 （共通−２） ※ 0 1 法人又は個人の区分 法 人 ・ 個 人 ※ 商 号 又 は 名 称 （ カ ナ ） ※ 商 号 又 は 名 称 ※ 代 表 者 役 職 名 （契約書や見積書等で使う役職名は括弧内に記載してください。） ※ 代 表 者 氏 名 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 ※ 郵 便 番 号 商 業 登 記 上 の 本 店 所 在 地 又 は 住 所 都 道 府 県 名 市 区 町 村 名 − ※ 字 等 ※ ア パ ー ト 、 ビ ル 名 ※ 本 店 の 電 話 番 号 0 7 ※印の欄は入力不要 本店のファクシミリ番号 競争入札参加資格審査申請書 （共通−３） ※ 資本金 単位：千円 ※ 自己資本額 単位：千円 08 09 ※ 総職員数 10 ※ 営業年数 11 ※ 障害者雇用 人数 12 ※印の欄は入力不要 営 業 所 県 内 市町村内 有 1 有 1 無 2 無 2 委 任 状 （共通−４） 平成 ２７年 １月 日 私は、次の者を代理人と定め、平成 ２７年 １月 ２２日から平成 ２７年 ３月 ３１日まで、下記の権限を委任します。 東松山市長 あて 〒 - 代表者印（実印） ※共通−１と同じ印 代理人使用印鑑 本店所在地又は住所 商号又は名称 代表者役職名・氏名 （委任事項） １ 入札及び見積に関すること。 ２ 契約の締結に関すること。 ３ 契約の履行に関すること。 ４ 代金の請求及び受領に関すること。 ５ 復代理人の選任に関すること。 ６ 前各号に付帯する一切のこと。 ※ 代 理 人 を 置 く 営 業 所 の 名 称 ※ 代 理 人 役 職 名 ※ 代 理 人 の 氏 名 13 14 15 16※ 郵 便 番 号 代理人を置く営業所の所在地 都 道 府 県 名 市 区 町 村 名 − ※ 字 等 ※ ア パ ー ト 、 ビ ル 名 ※ 代理人を置く営業所の電話番号 代理人を置く営業所のファクシミリ番号 17 ※印の欄は入力不要 業 務 経 歴 書 注 文 者 元請又は 下請の別 業 務 名 （ 契 約 名 ） 単位：千円（消費税抜き） 着 手 年 月 業務分類名 業務委託代金の額 完了（予定）年月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 年 月 運搬請負 年 月 別紙１ 障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業者用 障害者雇用の証明書 雇 用 人 数 （１）身体障害者 人 （２）知的障害者 人 （３）精神障害者 人 合 計 人 数 人 総 従 業 員 数 人 上記の障害者を、当社従業員として雇用していることに相違ありません。 平成 年 月 日 商号又は名称 代表者役職名 代表者氏名 代表 者印
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