[青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-1024-3 青医24 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人同仁会 浪打〒030-0902 病院 青森市合浦二丁目１１−２４ 病床数 1 頁 報告内容 69特別の療養環境の提供 （療養提供）第 663号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 5,250 01:個室 4 02:２人室 8 04:４人室 52 04:４人室 全許可病床数 69床 費用徴収病床数 5床 割合 7.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1216-5 青森市民病院 〒030-0821 538特別の療養環境の提供 (01-3216-9) 青森市勝田一丁目１４−２０ （療養提供）第 699号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 青医216 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 12,960 01:個室 1 10,800 01:個室 4 5,400 01:個室 35 4,320 01:個室 14 02:２人室 78 03:３人室 9 04:４人室 32 05:５人室以上 362 全許可病床数 538床 費用徴収病床数 43床 割合 8.0％ 病院の初診 （病院初診）第 35号 徴収開始年月日：平成23年 7月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,620 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 391号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 30,000 30,000 03:コバルト 100,000 100,000 04:チタン 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1415-3 公益財団法人鷹揚郷 〒038-0003 45入院期間が１８０日を超える入院 (01-3415-7) 腎研究所 青森病院 青森市大字石江字岡部１０１−１ （超過入院）第 315号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 青医415 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 08:（一般入院）１０対１ 2,000 09:（一般入院）特定入院 1,450 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-1445-0 青医445 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 社団法人慈恵会 青森〒038-0021 慈恵会病院 青森市大字安田字近野１４６−１ 病床数 2 頁 報告内容 332特別の療養環境の提供 （療養提供）第 476号 徴収開始年月日：平成17年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 12,600 01:個室 4 10,500 01:個室 9 5,250 01:個室 1 2,625 01:個室 23 02:２人室 26 04:４人室 268 全許可病床数 332床 費用徴収病床数 15床 割合 4.5％ 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 80号 徴収開始年月日：平成12年 2月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 325号 徴収開始年月日：平成17年 9月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 09:（一般入院）特定入院 1,450 06:（一般入院）特別入院 880 06:（一般入院）特別入院 1,220 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1458-3 医療法人志仁会 田村〒030-0862 15特別の療養環境の提供 青医458 医院 青森市古川一丁目１８−１４ （療養提供）第 522号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,000 01:個室 1 1,500 02:２人室 4 04:４人室 4 05:５人室以上 5 全許可病床数 15床 費用徴収病床数 2床 割合 13.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-1476-5 (01-3476-9) 青医476 医 療 機 関 名 称 青森県立中央病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒030-0913 青森市東造道二丁目１−１ 病床数 3 頁 報告内容 695特別の療養環境の提供 （療養提供）第 731号 徴収開始年月日：平成12年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 15,550 01:個室 4 9,930 01:個室 1 4,210 01:個室 16 4,100 01:個室 68 2,800 01:個室 45 02:２人室 8 03:３人室 15 04:４人室 112 05:５人室以上 424 全許可病床数 695床 費用徴収病床数 91床 割合 13.1％ 病院の初診 （病院初診）第 27号 徴収開始年月日：平成 9年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 421号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 38号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＳＮＤ９１９ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 5 ＤＥ−７６６ 2:注射薬 2:第Ⅱ相 4 ＦＴＹ７２０ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 3 アダリムマブ（Ｄ２Ｅ７） 2:注射薬 3:第Ⅲ相 4 ＣＳ−７４７Ｓ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 8 ＳＰＭ９６２ 3:外用薬 3:第Ⅲ相 15 ＳＰＭ９６２ 3:外用薬 3:第Ⅲ相 9 ＧＧＳ 2:注射薬 2:第Ⅱ相 3 ＫＷ６００２ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 18 ＫＷ６００２ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 12 ＡＣＴ−１０８４７５ 2:注射薬 2:第Ⅱ相 10 Ｌ−ＯＨＰ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 10 ＥＹＥ００１ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 8 ＡＤ−８１０Ｎ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 10 ＯＮＯ−４６４１ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 4 ＧＧＳ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 1 ＳＪＥ−２０７９ 3:外用薬 2:第Ⅱ相 6 ＯＶＦ 3:外用薬 3:第Ⅲ相 2 ＫＲＮ１２５ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 6 ＳＣＨ４２０８１４ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 12 ＯＮＯ−４６４１ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 3 齲蝕に罹患している患者の指導管理 [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 病床数 4 頁 報告内容 （齲蝕管理）第 464号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,100 02:小窩裂溝填塞 1,300 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1498-9 一般財団法人双仁会青〒038-0042 282特別の療養環境の提供 青医498 森厚生病院 青森市大字新城字山田４８８−１ （療養提供）第 681号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 10,800 01:個室 1 7,560 01:個室 9 5,400 01:個室 2 3,240 01:個室 10 02:２人室 44 04:４人室 172 05:５人室以上 42 全許可病床数 282床 費用徴収病床数 14床 割合 5.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 319号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,576 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1513-5 村上新町病院 〒030-0801 78入院期間が１８０日を超える入院 青医513 青森市新町二丁目１−１３ （超過入院）第 310号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1537-4 田辺和彦胃腸科内科医〒030-0821 19特別の療養環境の提供 青医537 院 青森市勝田一丁目１５−１０ （療養提供）第 205号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,000 01:個室 1 2,000 04:４人室 12 05:５人室以上 5 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1575-4 ウイメンズクリニック〒030-0846 19特別の療養環境の提供 青医575 小山 青森市青葉二丁目１−１１ （療養提供）第 312号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 5,000 02:２人室 2 3,000 02:２人室 8 03:３人室 3 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 8床 割合 42.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-1585-3 青医585 医 療 機 関 名 称 菅原泌尿器科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒030-0813 青森市松原三丁目３−２０ 病床数 5 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 594号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,150 03:３人室 6 05:５人室以上 11 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1593-7 ごん眼科 〒038-0015 9特別の療養環境の提供 青医593 青森市千刈二丁目１−３５ （療養提供）第 80号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,000 01:個室 1 6,000 02:２人室 4 03:３人室 3 04:４人室 0 全許可病床数 9床 費用徴収病床数 2床 割合 22.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1606-7 神外科胃腸科医院 〒030-0802 19特別の療養環境の提供 青医606 青森市本町三丁目２−１９ （療養提供）第 620号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,000 01:個室 1 04:４人室 16 05:５人室以上 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1614-1 森山内科クリニック 〒030-0944 13特別の療養環境の提供 青医614 青森市大字筒井字八ツ橋１３８２ （療養提供）第 714号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 −１２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,160 01:個室 1 3,240 01:個室 1 02:２人室 4 04:４人室 4 全許可病床数 13床 費用徴収病床数 4床 割合 30.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1625-7 南内科循環器科医院 〒030-0914 19特別の療養環境の提供 青医625 青森市岡造道一丁目１７−８ （療養提供）第 732号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 1,080 01:個室 2 04:４人室 4 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 4床 割合 40.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-1627-3 青医627 医 療 機 関 名 称 伊藤眼科クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒030-0913 青森市東造道一丁目４−３ 病床数 6 頁 報告内容 18特別の療養環境の提供 （療養提供）第 721号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 6,480 01:個室 1 4,320 02:２人室 2 3,780 02:２人室 2 2,160 05:５人室以上 12 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 6床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1639-8 岸谷整形外科クリニッ〒030-0853 19特別の療養環境の提供 青医639 ク 青森市金沢一丁目５−７ （療養提供）第 621号 徴収開始年月日：平成11年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,000 02:２人室 2 3,000 03:３人室 3 05:５人室以上 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 4床 割合 21.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1650-5 髙屋医院 〒030-0861 19特別の療養環境の提供 青医650 青森市長島三丁目５−８ （療養提供）第 748号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 3,240 01:個室 2 1,620 05:５人室以上 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1655-4 村林内科クリニック 〒038-0002 19特別の療養環境の提供 青医655 青森市沖館四丁目８−１７ （療養提供）第 735号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,240 02:２人室 4 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1656-2 虹ヶ丘内科クリニック〒030-0948 18特別の療養環境の提供 青医656 青森市虹ヶ丘一丁目３−１３ （療養提供）第 597号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 1,050 01:個室 1 3,150 02:２人室 4 04:４人室 4 05:５人室以上 5 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 5床 割合 27.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-1658-8 青医658 医 療 機 関 名 称 西部整形外科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒038-0032 青森市里見二丁目１２−４１ 病床数 7 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 131号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 6,000 02:２人室 6 3,000 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1659-6 せき内科クリニック 〒038-0004 11特別の療養環境の提供 青医659 青森市富田一丁目１３−２３ （療養提供）第 87号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,000 02:２人室 4 03:３人室 6 全許可病床数 11床 費用徴収病床数 1床 割合 9.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1661-2 田中産婦人科クリニッ〒030-0966 10特別の療養環境の提供 青医661 ク 青森市花園一丁目７−１３ （療養提供）第 582号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 4,500 01:個室 1 02:２人室 4 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 5床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1670-3 嶋中内科循環器科 〒030-0811 18特別の療養環境の提供 青医670 青森市青柳二丁目９−３８ （療養提供）第 687号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 02:２人室 8 04:４人室 8 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 2床 割合 11.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1681-0 まちだ内科クリニック〒038-0058 19特別の療養環境の提供 青医681 青森市大字羽白字沢田３９−４ （療養提供）第 133号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,000 01:個室 2 1,000 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1687-7 北畠外科胃腸科医院 〒030-0812 19特別の療養環境の提供 青医687 青森市堤町二丁目１３−６ （療養提供）第 759号 徴収開始年月日：平成11年 6月23日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 3,240 02:２人室 2 2,160 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-1698-4 青医698 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 脳神経外科内科 藤本〒030-0852 クリニック 青森市大字大野字片岡３４−３ 病床数 8 頁 報告内容 特別の療養環境の提供 （療養提供）第 189号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 01:個室 6 2,000 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1711-5 とよあきクリニック 〒030-0843 12特別の療養環境の提供 青医711 青森市浜田二丁目１５番地５ （療養提供）第 749号 徴収開始年月日：平成11年10月15日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,160 01:個室 3 3,240 02:２人室 8 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 4床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1713-1 山上きよし眼科 〒030-0813 6特別の療養環境の提供 青医713 青森市松原三丁目９−５２ （療養提供）第 295号 徴収開始年月日：平成12年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,500 01:個室 2 2,500 03:３人室 3 全許可病床数 6床 費用徴収病床数 3床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1734-7 青い海公園クリニック〒030-0803 19特別の療養環境の提供 青医734 青森市安方一丁目１０３−２ （療養提供）第 655号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 20,000 01:個室 4 10,000 01:個室 3 5,000 02:２人室 2 1,000 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 11床 割合 57.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1740-4 福士胃腸科循環器科医〒030-0854 17特別の療養環境の提供 青医740 院 青森市千富町１−４−１６ （療養提供）第 285号 徴収開始年月日：平成14年 6月 5日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 02:２人室 2 03:３人室 3 05:５人室以上 10 01:個室 1 1,000 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 1床 割合 5.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-1743-8 青医743 医 療 機 関 名 称 芙蓉会病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒030-0133 青森市雲谷字山吹９３−１ 病床数 9 頁 報告内容 407特別の療養環境の提供 （療養提供）第 421号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,000 01:個室 21 02:２人室 64 03:３人室 21 04:４人室 200 全許可病床数 308床 費用徴収病床数 2床 割合 0.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1745-3 川口内科 〒030-0847 6特別の療養環境の提供 青医745 青森市東大野一丁目８番地４ （療養提供）第 725号 徴収開始年月日：平成14年10月15日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 1 3,780 01:個室 3 全許可病床数 6床 費用徴収病床数 3床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1756-0 社会福祉法人敬仁会 〒039-3502 120特別の療養環境の提供 青医756 青森敬仁会病院 青森市久栗坂字山辺８９−１０ （療養提供）第 494号 徴収開始年月日：平成15年12月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 15,750 01:個室 3 5,250 02:２人室 12 04:４人室 104 全許可病床数 120床 費用徴収病床数 4床 割合 3.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1764-4 石木医院 〒039-3501 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 青医764 青森市浅虫字蛍谷６５−３７ （規定回数超）第 8号 徴収開始年月日：平成20年 7月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 500 02:リハビリテーション 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1767-7 白取医院 〒030-0151 4特別の療養環境の提供 青医767 青森市高田字川瀬２９４−９ （療養提供）第 387号 徴収開始年月日：平成17年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,200 02:２人室 2 全許可病床数 4床 費用徴収病床数 2床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-1769-3 青医769 医 療 機 関 名 称 青森市立浪岡病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒038-1311 青森市浪岡大字浪岡字平野１８０ 病床数 10 頁 報告内容 199特別の療養環境の提供 （療養提供）第 671号 徴収開始年月日：平成12年 2月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,240 01:個室 2 02:２人室 18 03:３人室 21 04:４人室 52 05:５人室以上 104 全許可病床数 199床 費用徴収病床数 2床 割合 1.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 343号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1787-5 福士レディスクリニッ〒030-0915 14特別の療養環境の提供 青医787 ク 青森市小柳三丁目１−１ （療養提供）第 726号 徴収開始年月日：平成18年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 3,000 02:２人室 8 全許可病床数 14床 費用徴収病床数 6床 割合 42.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1789-1 ミッドライフクリニッ〒030-0801 19特別の療養環境の提供 青医789 クＡＭＣ 青森市新町１−２−５ （療養提供）第 392号 徴収開始年月日：平成18年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 10,000 03:３人室 3 0 04:４人室 12 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 4床 割合 21.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1791-7 医療法人 レディスク〒030-0944 17特別の療養環境の提供 青医791 リニック セントセシ青森市筒井八ッ橋９５−１２ （療養提供）第 727号 徴収開始年月日：平成18年 5月 1日 リア 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 3,780 01:個室 2 02:２人室 2 04:４人室 4 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 8床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1814-7 さわだクリニック 〒038-0003 15特別の療養環境の提供 青医814 青森市大字石江字岡部７６番地２ （療養提供）第 532号 徴収開始年月日：平成21年 9月 1日 ６ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,000 02:２人室 6 04:４人室 8 全許可病床数 15床 費用徴収病床数 1床 割合 6.7％ [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-1830-3 青医830 医 療 機 関 名 称 エフ．クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒030-0843 青森市浜田三丁目３番地７ 病床数 11 頁 報告内容 17特別の療養環境の提供 （療養提供）第 629号 徴収開始年月日：平成23年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 5,000 01:個室 2 03:３人室 3 04:４人室 4 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 8床 割合 47.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1831-1 村上病院 〒030-0843 120特別の療養環境の提供 青医831 青森市浜田３−３−１４ （療養提供）第 694号 徴収開始年月日：平成24年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 115 01:個室 1 5,400 02:２人室 4 全許可病床数 120床 費用徴収病床数 1床 割合 0.8％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 341号 徴収開始年月日：平成24年 6月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,998 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1836-0 医療法人雄心会近藤病〒030-0813 104特別の療養環境の提供 青医836 院 青森市松原三丁目１３番２１号 （療養提供）第 775号 徴収開始年月日：平成25年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 2,160 01:個室 4 02:２人室 4 03:３人室 21 04:４人室 24 05:５人室以上 47 全許可病床数 104床 費用徴収病床数 4床 割合 3.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01-1838-6 あおもり腎透析・泌尿〒030-0856 12特別の療養環境の提供 青医838 器科クリニック 青森市西大野一丁目１５番地７ （療養提供）第 739号 徴収開始年月日：平成25年 9月17日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 02:２人室 2 04:４人室 8 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 2床 割合 16.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01-1848-5 青医848 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人雄心会 渡辺〒030-0823 病院 青森市橋本一丁目７番４号 病床数 12 頁 報告内容 87特別の療養環境の提供 （療養提供）第 780号 徴収開始年月日：平成26年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,620 02:２人室 12 03:３人室 21 04:４人室 52 全許可病床数 87床 費用徴収病床数 2床 割合 2.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1056-3 医療法人 施仁会 産〒036-8183 9特別の療養環境の提供 弘医56 婦人科麻酔科 弘前さ弘前市大字品川町４８ （療養提供）第 728号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 くらクリニック 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 4,320 01:個室 2 03:３人室 3 全許可病床数 9床 費用徴収病床数 4床 割合 44.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1063-9 鳴海病院 〒036-8183 121特別の療養環境の提供 弘医63 弘前市大字品川町１９ （療養提供）第 778号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 16 5,140 02:２人室 4 2,060 03:３人室 6 04:４人室 44 全許可病床数 70床 費用徴収病床数 20床 割合 28.6％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 331号 徴収開始年月日：平成21年 8月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 07:（一般入院）７対１特 2,390 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 22号 徴収開始年月日：平成18年 9月19日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,080 02:リハビリテーション 1,840 02:リハビリテーション 1,890 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1212-2 弘前市立病院 〒036-8004 250特別の療養環境の提供 弘医212 弘前市大字大町三丁目８−１ （療養提供）第 750号 徴収開始年月日：平成13年10月 2日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 4,860 01:個室 4 2,160 01:個室 19 02:２人室 10 03:３人室 9 04:４人室 60 05:５人室以上 139 全許可病床数 250床 費用徴収病床数 13床 割合 5.2％ [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1232-0 (02-3232-4) 弘医232 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 公益財団法人鷹揚郷 〒036-8243 腎研究所 弘前病院 弘前市大字小沢字山崎９０ 病床数 13 頁 報告内容 109入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 318号 徴収開始年月日：平成14年12月24日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,440 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1253-6 佐藤外科 〒036-8185 17特別の療養環境の提供 弘医253 弘前市大字御幸町３−２４ （療養提供）第 736号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,260 01:個室 2 2,415 01:個室 3 02:２人室 10 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 4床 割合 23.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1264-3 田村泌尿器科医院 〒036-8186 14特別の療養環境の提供 弘医264 弘前市大字富田一丁目７−３ （療養提供）第 503号 徴収開始年月日：平成21年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 200 01:個室 1 02:２人室 2 100 03:３人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 14床 費用徴収病床数 3床 割合 21.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1285-8 医療法人弘愛会 弘愛〒036-8051 84特別の療養環境の提供 弘医285 会病院 弘前市大字宮川三丁目１−４ （療養提供）第 785号 徴収開始年月日：平成13年 9月25日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 3,240 01:個室 1 02:２人室 4 2,160 02:２人室 8 03:３人室 6 04:４人室 28 05:５人室以上 29 全許可病床数 84床 費用徴収病床数 12床 割合 14.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 292号 徴収開始年月日：平成20年12月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,700 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1287-4 弘医287 医 療 機 関 名 称 大津医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒036-8341 弘前市大字山王町２−５ 病床数 14 頁 報告内容 15特別の療養環境の提供 （療養提供）第 209号 徴収開始年月日：平成13年 9月 6日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 300 01:個室 2 02:２人室 4 03:３人室 6 05:５人室以上 全許可病床数 15床 費用徴収病床数 3床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1294-0 菊池医院 〒036-8173 19特別の療養環境の提供 弘医294 弘前市大字富田町８−１ （療養提供）第 720号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,780 01:個室 2 2,700 01:個室 1 02:２人室 4 1,620 03:３人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 8床 割合 42.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1303-9 弘前記念病院 〒036-8076 171特別の療養環境の提供 弘医303 弘前市大字境関字西田５９−１ （療養提供）第 740号 徴収開始年月日：平成13年10月25日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,800 01:個室 3 8,640 02:２人室 28 03:３人室 39 04:４人室 40 05:５人室以上 60 全許可病床数 171床 費用徴収病床数 4床 割合 2.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 338号 徴収開始年月日：平成22年12月11日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,440 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1317-9 今村クリニック 〒036-8142 19特別の療養環境の提供 弘医317 弘前市大字松原西二丁目１−１ （療養提供）第 729号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,080 01:個室 1 2,160 03:３人室 6 05:５人室以上 11 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1332-8 弘医332 医 療 機 関 名 称 伊藤眼科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒036-8006 弘前市大字南大町二丁目６番地３ 病床数 15 頁 報告内容 3特別の療養環境の提供 （療養提供）第 227号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,640 05:５人室以上 12 全許可病床数 13床 費用徴収病床数 1床 割合 7.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1333-6 佐藤内科医院 〒036-8204 19特別の療養環境の提供 弘医333 弘前市大字覚仙町１５−１ （療養提供）第 504号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,500 01:個室 3 2,000 01:個室 1 1,500 02:２人室 2 1,500 02:２人室 2 1,000 02:２人室 4 03:３人室 6 03:３人室 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1341-9 原子整形外科医院 〒036-8001 特別の療養環境の提供 弘医341 弘前市大字代官町５７−１ （療養提供）第 95号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,000 02:２人室 4 03:３人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 15床 費用徴収病床数 1床 割合 6.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1342-7 小堀クリニック 〒036-8155 19特別の療養環境の提供 弘医342 弘前市大字中野二丁目２−２ （療養提供）第 28号 徴収開始年月日：平成11年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,500 02:２人室 2 03:３人室 3 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1344-3 下田クリニック 〒036-8093 16特別の療養環境の提供 弘医344 弘前市大字城東中央四丁目１−３ （療養提供）第 535号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,500 01:個室 1 3,000 02:２人室 2 03:３人室 12 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 2床 割合 12.5％ [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1346-8 弘医346 医 療 機 関 名 称 西弘前クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒036-8155 弘前市大字中野一丁目９−８ 病床数 16 頁 報告内容 18特別の療養環境の提供 （療養提供）第 552号 徴収開始年月日：平成21年 9月19日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 1,000 02:２人室 4 03:３人室 3 04:４人室 8 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 3床 割合 16.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1350-0 岡本内科医院 〒036-8184 19特別の療養環境の提供 弘医350 弘前市大字松森町１２４ （療養提供）第 737号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 5,400 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1356-7 医療法人 聖誠会 石〒036-8364 19特別の療養環境の提供 弘医356 澤内科胃腸科 弘前市大字新町１５１ （療養提供）第 682号 徴収開始年月日：平成13年 9月 3日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,160 01:個室 1 02:２人室 2 1,080 04:４人室 4 全許可病床数 9床 費用徴収病床数 4床 割合 44.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1362-5 さがらクリニック 〒036-8227 19特別の療養環境の提供 弘医362 弘前市大字桔梗野一丁目３−３ （療養提供）第 229号 徴収開始年月日：平成13年 9月 3日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,000 01:個室 2 800 01:個室 1 02:２人室 4 03:３人室 3 04:４人室 4 全許可病床数 15床 費用徴収病床数 3床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1375-7 おおはしクリニック 〒036-8062 11特別の療養環境の提供 弘医375 弘前市大字青山二丁目１−３ （療養提供）第 516号 徴収開始年月日：平成13年 9月14日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 01:個室 2 3,000 02:２人室 4 03:３人室 全許可病床数 11床 費用徴収病床数 2床 割合 18.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1383-1 弘医383 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 しらとりレディスクリ〒036-8154 ニック 弘前市大字豊原二丁目１−２ 病床数 17 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 586号 徴収開始年月日：平成13年 9月14日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,100 01:個室 2 5,250 02:２人室 10 03:３人室 6 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1395-5 早川内科肛門科 〒036-8162 19特別の療養環境の提供 弘医395 弘前市大字安原三丁目７−５ （療養提供）第 730号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,180 01:個室 7 1,620 02:２人室 2 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1401-1 副島胃腸科内科 〒036-8231 19特別の療養環境の提供 弘医401 弘前市大字稔町８−１ （療養提供）第 246号 徴収開始年月日：平成13年 9月14日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,000 01:個室 1 1,500 01:個室 1 2,500 01:個室 1 3,000 01:個室 1 4,500 01:個室 1 5,000 02:２人室 4 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1409-4 沢田内科医院 〒036-8261 19特別の療養環境の提供 弘医409 弘前市大字茂森新町一丁目６−４ （療養提供）第 140号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,000 01:個室 2 2,000 01:個室 4 1,000 02:２人室 2 500 02:２人室 2 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ 時間外診察 （時間外診察）第 1号 徴収開始年月日：平成22年10月 1日 徴収額 800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1417-7 弘医417 医 療 機 関 名 称 北都クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒036-8211 弘前市大字相良町６−２ 病床数 18 頁 報告内容 14特別の療養環境の提供 （療養提供）第 347号 徴収開始年月日：平成12年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,000 02:２人室 2 500 02:２人室 2 03:３人室 9 04:４人室 全許可病床数 14床 費用徴収病床数 3床 割合 21.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1427-6 青山バースクリニック〒036-8062 19特別の療養環境の提供 弘医427 吉田産婦人科 弘前市大字青山四丁目２７−１０ （療養提供）第 419号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 10,000 01:個室 4 02:２人室 2 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1429-2 藤盛医院 〒036-8183 10特別の療養環境の提供 弘医429 弘前市大字品川町２７−１ （療養提供）第 521号 徴収開始年月日：平成13年 9月11日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 3,500 01:個室 2 03:３人室 3 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 5床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1436-7 代官町クリニック 吉〒036-8001 10特別の療養環境の提供 弘医436 田眼科 弘前市大字代官町１０８ （療養提供）第 232号 徴収開始年月日：平成13年 9月11日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,000 02:２人室 4 04:４人室 4 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 2床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1439-1 吉田クリニック 〒036-8035 16特別の療養環境の提供 弘医439 弘前市大字百石町４９−１ （療養提供）第 644号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,675 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1444-1 弘医444 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人 市川整形外〒036-8274 科クリニック 弘前市大字南城西二丁目１２−３ 病床数 19 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 12号 徴収開始年月日：平成11年 6月24日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 6,300 01:個室 2 3,150 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1455-7 医療法人元秀会 弘前〒036-8053 93特別の療養環境の提供 弘医455 小野病院 弘前市大字和泉二丁目１９−１ （療養提供）第 715号 徴収開始年月日：平成11年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 1 7,020 02:２人室 4 1,620 02:２人室 2 5,400 02:２人室 8 03:３人室 12 04:４人室 40 05:５人室以上 24 全許可病床数 93床 費用徴収病床数 9床 割合 9.7％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 211号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 54:（一般入院）Ⅱ群３ 1,420 21:（療養入院）１ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1458-1 工藤医院 〒036-8124 19特別の療養環境の提供 弘医458 弘前市大字石川字石川９７ （療養提供）第 541号 徴収開始年月日：平成11年12月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 800 01:個室 1 1,000 02:２人室 8 03:３人室 3 全許可病床数 13床 費用徴収病床数 2床 割合 15.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1459-9 レディスクリニック 〒036-8094 12特別の療養環境の提供 弘医459 すごう 弘前市大字外崎五丁目７−４ （療養提供）第 556号 徴収開始年月日：平成12年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 6,000 01:個室 5 5,000 01:個室 2 02:２人室 4 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 6床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1460-7 弘医460 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 佐藤内科小児科取上医〒036-8171 院 弘前市大字取上二丁目１７−１ 病床数 20 頁 報告内容 18特別の療養環境の提供 （療養提供）第 517号 徴収開始年月日：平成12年 3月 7日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 01:個室 1 3,000 01:個室 1 5,000 02:２人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 2床 割合 11.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1463-1 たかはし内科胃腸科小〒036-8171 19特別の療養環境の提供 弘医463 児科 弘前市大字取上二丁目９−１ （療養提供）第 722号 徴収開始年月日：平成12年 5月16日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,620 01:個室 2 4,320 01:個室 1 1,080 02:２人室 4 540 02:２人室 2 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1470-6 弘前メディカルセンタ〒036-8004 137特別の療養環境の提供 弘医470 ー 弘前市大字大町二丁目２−９ （療養提供）第 741号 徴収開始年月日：平成23年 3月23日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 1 03:３人室 18 04:４人室 44 05:５人室以上 72 全許可病床数 137床 費用徴収病床数 2床 割合 1.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1474-8 なりた内科クリニック〒036-8162 15特別の療養環境の提供 弘医474 弘前市大字安原二丁目１−１３ （療養提供）第 716号 徴収開始年月日：平成13年10月11日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 01:個室 2 3,240 02:２人室 4 1,080 04:４人室 8 全許可病床数 15床 費用徴収病床数 7床 割合 46.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1475-5 あらいこどもクリニッ〒036-8093 5特別の療養環境の提供 弘医475 ク／眼科クリニック 弘前市大字城東中央四丁目２−８ （療養提供）第 287号 徴収開始年月日：平成14年 6月 3日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 01:個室 2 2,000 全許可病床数 5床 費用徴収病床数 2床 割合 40.0％ [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1481-3 弘医481 医 療 機 関 名 称 大町内科クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒036-8004 弘前市大字大町一丁目１４−３ 病床数 21 頁 報告内容 7特別の療養環境の提供 （療養提供）第 526号 徴収開始年月日：平成14年10月26日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 01:個室 2 3,500 02:２人室 4 全許可病床数 7床 費用徴収病床数 3床 割合 42.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1482-1 坂本耳鼻咽喉科医院 〒036-8014 8特別の療養環境の提供 弘医482 弘前市南瓦ケ町２−６ （療養提供）第 717号 徴収開始年月日：平成14年12月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,160 02:２人室 6 全許可病床数 8床 費用徴収病床数 2床 割合 25.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1484-7 聖康会病院 〒036-8053 88特別の療養環境の提供 弘医484 弘前市和泉二丁目１７−１ （療養提供）第 646号 徴収開始年月日：平成15年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,000 01:個室 10 1,000 01:個室 2 0 02:２人室 14 0 04:４人室 60 全許可病床数 88床 費用徴収病床数 12床 割合 13.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1486-2 畑山医院 〒036-8124 19特別の療養環境の提供 弘医486 弘前市大字石川字春仕内９７−１ （療養提供）第 524号 徴収開始年月日：平成15年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,000 01:個室 2 1,000 02:２人室 4 300 02:２人室 4 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1488-8 いちろうクリニック 〒036-8087 8特別の療養環境の提供 弘医488 弘前市大字早稲田四丁目１番地５ （療養提供）第 760号 徴収開始年月日：平成15年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 01:個室 2 3,240 01:個室 1 2,160 01:個室 4 全許可病床数 8床 費用徴収病床数 4床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1495-3 弘医495 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 福原循環器内科クリニ〒036-8354 ック 弘前市上鞘師町１７−３ 病床数 22 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 528号 徴収開始年月日：平成15年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,000 01:個室 1 5,000 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1498-7 みくにや内科循環器科〒036-8342 特別の療養環境の提供 弘医498 弘前市笹森町２番地 （療養提供）第 518号 徴収開始年月日：平成16年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,000 01:個室 4 1,000 02:２人室 10 03:３人室 3 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 6床 割合 31.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1503-4 ＥＳＴクリニック 〒036-8082 19特別の療養環境の提供 弘医503 弘前市福村字新館添２０−１ （療養提供）第 364号 徴収開始年月日：平成16年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 13 01:個室 2 10,500 01:個室 4 5,250 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 6床 割合 31.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1511-7 弘前脳卒中・リハビリ〒036-8104 248特別の療養環境の提供 (02-3511-1) テーションセンター 弘前市扇町１−２−１ （療養提供）第 784号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 弘医511 区分 病床数 徴収金額 01:個室 61 1,350 01:個室 1 5,400 01:個室 66 02:２人室 10 03:３人室 6 04:４人室 104 全許可病床数 248床 費用徴収病床数 62床 割合 25.0％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 35号 徴収開始年月日：平成24年 6月25日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 プラスグレル塩酸塩 1:内服薬 3:第Ⅲ相 16 エルカトニン 2:注射薬 2:第Ⅱ相 12 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 328号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,387 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1520-8 弘医520 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 関医院 中津軽診療所〒036-1313 弘前市大字賀田１−１４−２ 病床数 23 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 162号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,000 02:２人室 4 03:３人室 9 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 11号 徴収開始年月日：平成22年 6月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,050 02:リハビリテーション 840 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1533-1 医療法人社団クロース〒036-8082 19特別の療養環境の提供 弘医533 ・トゥ・ユーＥＳＴク弘前市大字福村字新館添２０−５ （療養提供）第 416号 徴収開始年月日：平成19年 7月 1日 リニック２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 02:２人室 2 1,000 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1534-9 近江整形外科 〒036-8011 19特別の療養環境の提供 弘医534 弘前市大字山下町４−１ （療養提供）第 742号 徴収開始年月日：平成19年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 6,480 01:個室 2 4,320 02:２人室 2 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 5床 割合 26.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1535-6 弘前温泉養生医院 〒036-1323 19特別の療養環境の提供 弘医535 弘前市大字真土字勝剣林３３４− （療養提供）第 724号 徴収開始年月日：平成19年10月16日 １ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 9,720 01:個室 2 4,320 01:個室 5 1,080 02:２人室 6 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 02-1547-1 弘医547 医 療 機 関 名 称 弘前中央病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒036-8188 弘前市吉野町３番地１ 病床数 24 頁 報告内容 174特別の療養環境の提供 （療養提供）第 774号 徴収開始年月日：平成24年 1月 4日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 6,480 01:個室 1 4,320 01:個室 11 3,890 01:個室 25 2,590 01:個室 6 02:２人室 10 04:４人室 60 05:５人室以上 39 全許可病床数 154床 費用徴収病床数 39床 割合 25.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------02-1554-7 一般社団法人慈育会 〒036-8083 19特別の療養環境の提供 弘医554 福士医院 弘前市大字新里字東里見４９番地 （療養提供）第 710号 徴収開始年月日：平成26年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 2,000 02:２人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1126-2 独立行政法人労働者健〒031-8551 474特別の療養環境の提供 (03-3126-6) 康福祉機構 青森労災八戸市大字白銀町字南ヶ丘１ （療養提供）第 777号 徴収開始年月日：平成12年 3月29日 八医126 病院 区分 病床数 徴収金額 01:個室 25 01:個室 2 10,800 01:個室 23 6,480 01:個室 2 5,940 01:個室 11 5,400 01:個室 2 4,860 01:個室 3 4,320 02:２人室 6 02:２人室 8 2,490 02:２人室 38 2,160 04:４人室 300 04:４人室 48 1,550 05:５人室以上 6 全許可病床数 474床 費用徴収病床数 137床 割合 28.9％ 病院の初診 （病院初診）第 28号 徴収開始年月日：平成17年10月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,700 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 313号 徴収開始年月日：平成14年10月11日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 07:（一般入院）７対１特 2,700 09:（一般入院）特定入院 1,550 06:（一般入院）特別入院 1,080 [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-1134-6 (03-3134-0) 八医134 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人青仁会 青南〒039-1104 病院 八戸市大字田面木字赤坂１６−３ 病床数 25 頁 報告内容 199特別の療養環境の提供 （療養提供）第 761号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 28 108 01:個室 2 5,400 01:個室 6 02:２人室 14 03:３人室 36 04:４人室 108 05:５人室以上 5 全許可病床数 199床 費用徴収病床数 30床 割合 15.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1254-2 八戸赤十字病院 〒039-1104 434特別の療養環境の提供 (03-3254-6) 八戸市大字田面木字中明戸２番地 （療養提供）第 684号 徴収開始年月日：平成18年 2月 1日 八医254 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 16,200 01:個室 11 7,560 01:個室 48 4,320 01:個室 15 02:２人室 20 04:４人室 124 540 04:４人室 136 05:５人室以上 18 全許可病床数 374床 費用徴収病床数 185床 割合 49.5％ 病院の初診 （病院初診）第 30号 徴収開始年月日：平成10年 3月10日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 77号 徴収開始年月日：平成12年11月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 89号 徴収開始年月日：平成12年11月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ２００床以上の病院の再診 （病院再診）第 9号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 745 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 349号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,581 [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-1337-5 八医337 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人仁桂会 佐々〒039-1166 木泌尿器科病院 八戸市根城四丁目６−２３ 病床数 26 頁 報告内容 44入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 320号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,440 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1357-3 岸原病院 〒031-0081 93特別の療養環境の提供 八医357 八戸市柏崎六丁目２９−６ （療養提供）第 435号 徴収開始年月日：平成13年10月25日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,000 01:個室 2 3,000 01:個室 1 2,000 01:個室 1 02:２人室 2 03:３人室 18 04:４人室 20 05:５人室以上 48 全許可病床数 93床 費用徴収病床数 4床 割合 4.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 293号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,967 21:（療養入院）１ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1358-1 荻生内科医院 〒031-0073 19特別の療養環境の提供 八医358 八戸市売市二丁目１１番１２号 （療養提供）第 11号 徴収開始年月日：平成11年 6月18日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 01:個室 4 1,500 02:２人室 2 02:２人室 2 1,000 03:３人室 6 03:３人室 3 700 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1360-7 総合リハビリ美保野病〒031-0833 123特別の療養環境の提供 (03-3360-1) 院 八戸市大字大久保字大山３１−２ （療養提供）第 762号 徴収開始年月日：平成15年 5月 1日 八医360 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 1,620 02:２人室 2 03:３人室 3 04:４人室 72 全許可病床数 84床 費用徴収病床数 7床 割合 8.3％ 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 533号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,150 [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-1362-3 (03-3182-9) 八医362 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人清照会 湊病〒031-0813 院 八戸市大字新井田字松山下野場７ −１５ 病床数 27 頁 報告内容 328特別の療養環境の提供 （療養提供）第 437号 徴収開始年月日：平成12年 1月15日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 12 1,500 01:個室 2 5,000 01:個室 18 02:２人室 10 04:４人室 248 全許可病床数 290床 費用徴収病床数 14床 割合 4.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1400-1 八戸城北病院 〒039-1165 106特別の療養環境の提供 八医400 八戸市石堂一丁目１４−１４ （療養提供）第 706号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 2,160 01:個室 3 1,296 01:個室 1 02:２人室 4 756 02:２人室 10 04:４人室 24 05:５人室以上 46 全許可病床数 93床 費用徴収病床数 12床 割合 12.9％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 323号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,440 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1403-5 一松堂医院 〒031-0087 17特別の療養環境の提供 八医403 八戸市大字朔日町３７ （療養提供）第 751号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,160 02:２人室 4 1,080 01:個室 1 02:２人室 6 03:３人室 3 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 7床 割合 41.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1410-0 平賀内科医院 〒039-1166 19特別の療養環境の提供 八医410 八戸市根城一丁目５−５ （療養提供）第 210号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 1,000 02:２人室 2 600 04:４人室 8 05:５人室以上 5 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 6床 割合 31.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-1425-8 八医425 医 療 機 関 名 称 みちのく記念病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒031-0802 八戸市小中野一丁目４−２２ 病床数 28 頁 報告内容 414特別の療養環境の提供 （療養提供）第 342号 徴収開始年月日：平成15年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 500 02:２人室 6 300 03:３人室 04:４人室 56 全許可病床数 68床 費用徴収病床数 12床 割合 17.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1445-6 八戸平和病院 〒031-8545 121特別の療養環境の提供 八医445 八戸市湊高台二丁目４−６ （療養提供）第 698号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 4,320 01:個室 1 6,480 01:個室 3 02:２人室 4 2,160 02:２人室 2 03:３人室 3 04:４人室 72 05:５人室以上 30 全許可病床数 121床 費用徴収病床数 11床 割合 9.1％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 329号 徴収開始年月日：平成15年 8月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,618 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1463-9 鹿内内科医院 〒039-1166 10特別の療養環境の提供 八医463 八戸市大字根城字馬場頭２−２ （療養提供）第 531号 徴収開始年月日：平成13年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,310 02:２人室 6 1,370 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1472-0 西村産婦人科クリニッ〒031-0802 16特別の療養環境の提供 八医472 ク 八戸市小中野四丁目８−１８ （療養提供）第 237号 徴収開始年月日：平成13年 9月11日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 2,100 02:２人室 2 05:５人室以上 6 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 8床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-1479-5 八医479 医 療 機 関 名 称 八戸整形外科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒039-1169 八戸市日計一丁目２番４２号 病床数 29 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 752号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,240 02:２人室 2 1,080 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1493-6 田名部整形外科 〒039-1165 19特別の療養環境の提供 八医493 八戸市石堂一丁目５−２５ （療養提供）第 753号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 6,480 02:２人室 2 3,240 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1495-1 下長内科クリニック 〒039-1164 19特別の療養環境の提供 八医495 八戸市下長三丁目２１−１９ （療養提供）第 238号 徴収開始年月日：平成13年 9月11日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,500 02:２人室 2 1,200 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1507-3 熊谷眼科医院 〒031-0802 18特別の療養環境の提供 八医507 八戸市小中野四丁目１−５３ （療養提供）第 718号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,240 03:３人室 3 04:４人室 12 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 3床 割合 16.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-1525-5 (03-3525-9) 八医525 医 療 機 関 名 称 八戸市立市民病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒031-8555 八戸市大字田向字毘沙門平１ 病床数 30 頁 報告内容 608特別の療養環境の提供 （療養提供）第 712号 徴収開始年月日：平成12年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 19,440 01:個室 4 7,560 01:個室 26 5,940 01:個室 78 4,320 04:４人室 68 1,080 01:個室 19 02:２人室 2 04:４人室 376 05:５人室以上 31 全許可病床数 608床 費用徴収病床数 180床 割合 29.6％ 病院の初診 （病院初診）第 36号 徴収開始年月日：平成10年 5月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 ２００床以上の病院の再診 （病院再診）第 10号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 378 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 330号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,570 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1533-9 関口内科クリニック 〒031-0833 19特別の療養環境の提供 八医533 八戸市大字大久保字西ノ平２５− （療養提供）第 763号 徴収開始年月日：平成10年 2月 1日 ７２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 3 3,240 02:２人室 4 2,160 02:２人室 2 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1546-1 医療法人 浅水眼科 〒031-0074 14特別の療養環境の提供 八医546 馬場町眼科クリニック八戸市大字馬場町２ （療養提供）第 22号 徴収開始年月日：平成11年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,000 01:個室 3 2,000 02:２人室 2 500 04:４人室 8 全許可病床数 14床 費用徴収病床数 6床 割合 42.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-1556-0 八医556 医 療 機 関 名 称 さくら病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒039-1105 八戸市大字八幡字上樋田８−１ 病床数 31 頁 報告内容 142特別の療養環境の提供 （療養提供）第 679号 徴収開始年月日：平成17年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 2 02:２人室 18 1,080 02:２人室 4 04:４人室 116 全許可病床数 142床 費用徴収病床数 20床 割合 14.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1568-5 斉藤ウイメンズクリニ〒031-0001 12特別の療養環境の提供 八医568 ック 八戸市類家一丁目１−１６ （療養提供）第 297号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 01:個室 4 3,000 01:個室 1 2,000 02:２人室 6 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 6床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1569-3 松橋眼科クリニック 〒031-0073 10特別の療養環境の提供 八医569 八戸市売市二丁目１２番３２号 （療養提供）第 743号 徴収開始年月日：平成14年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 01:個室 1 3,200 04:４人室 8 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 2床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1575-0 種市外科 〒031-0802 19特別の療養環境の提供 八医575 八戸市小中野一丁目３−２１ （療養提供）第 506号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 2,500 03:３人室 3 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 4床 割合 21.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1577-6 なかざわスポーツクリ〒031-0813 19特別の療養環境の提供 八医577 ニック 八戸市新井田字館下１ （療養提供）第 738号 徴収開始年月日：平成16年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,700 01:個室 5 4,500 01:個室 2 7,500 01:個室 2 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-1587-5 八医587 医 療 機 関 名 称 青い森腎クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒039-1103 八戸市大字長苗代字上碇田４９− １ 病床数 32 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 589号 徴収開始年月日：平成16年12月 7日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,150 02:２人室 2 1,050 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1588-3 室岡整形外科病院 〒031-0021 50入院期間が１８０日を超える入院 八医588 八戸市長者３丁目３−２３ （超過入院）第 336号 徴収開始年月日：平成21年 5月15日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,560 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1593-3 はちのへ９９クリニッ〒031-0004 19特別の療養環境の提供 八医593 ク 八戸市南類家５丁目１−８ （療養提供）第 678号 徴収開始年月日：平成17年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 01:個室 5 3,240 01:個室 1 02:２人室 4 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 6床 割合 31.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1594-1 八戸市国民健康保険 〒031-0202 金属床による総義歯の提供 (03-3594-5) 南郷診療所 八戸市南郷区大字島守字梨子ノ久 （金属総義歯）第 488号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 八医594 保２５−３ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 250,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 617号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 525 02:小窩裂溝填塞 1,050 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1597-4 東八戸病院 〒031-0833 48特別の療養環境の提供 八医597 八戸市大久保字西ノ平２５−４４ （療養提供）第 756号 徴収開始年月日：平成21年 5月 1日 ０ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,240 01:個室 4 2,160 02:２人室 2 1,080 04:４人室 40 全許可病床数 48床 費用徴収病床数 8床 割合 16.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-1603-0 八医603 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 苫米地レディースクリ〒039-1167 ニック 八戸市大字沢里字下沢内３６−１ 病床数 33 頁 報告内容 17特別の療養環境の提供 （療養提供）第 557号 徴収開始年月日：平成22年 8月 6日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,000 01:個室 14 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 3床 割合 17.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1607-1 はちのへハートセンタ〒031-0011 19特別の療養環境の提供 八医607 ークリニック 八戸市大字田向字間ノ田６５−１ （療養提供）第 697号 徴収開始年月日：平成18年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 7,560 02:２人室 4 2,160 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1611-3 坂本内科クリニック 〒031-0003 19特別の療養環境の提供 八医611 八戸市吹上三丁目６−１６ （療養提供）第 408号 徴収開始年月日：平成18年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 500 01:個室 1 2,000 01:個室 1 3,000 02:２人室 2 300 02:２人室 2 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 5床 割合 26.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1624-6 八戸マナクリニック 〒031-0031 予約に基づく診察 八医624 八戸市大字番町９−５ 協栄八戸 （予約診察）第 20号 徴収開始年月日：平成21年 3月30日 番町ビル２階 診療科 予約料 35:心内 3,150 02:精 3,150 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 03-1627-9 八医627 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 メディカルコート八戸〒039-1103 西病院 八戸市長苗代字中坪７７ 病床数 34 頁 報告内容 199特別の療養環境の提供 （療養提供）第 704号 徴収開始年月日：平成21年 8月29日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 26 5,400 01:個室 3 10,800 01:個室 4 02:２人室 2 2,700 02:２人室 6 04:４人室 160 全許可病床数 201床 費用徴収病床数 31床 割合 15.4％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 333号 徴収開始年月日：平成25年 6月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 23号 徴収開始年月日：平成21年 8月29日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 2,390 02:リハビリテーション 1,750 02:リハビリテーション 1,770 02:リハビリテーション 1,890 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1637-8 八戸クリニック 〒031-0081 19特別の療養環境の提供 八医637 八戸市柏崎１丁目８−３２ （療養提供）第 638号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 01:個室 2 4,000 01:個室 4 3,000 01:個室 3 2,000 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------03-1640-2 山崎眼科 〒039-1169 10特別の療養環境の提供 八医640 八戸市日計一丁目２−４４ （療養提供）第 660号 徴収開始年月日：平成25年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 4,000 04:４人室 8 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 2床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 04-1029-6 黒医29 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 黒石市国民健康保険 〒036-0541 黒石病院 黒石市北美町一丁目７０ 病床数 35 頁 報告内容 290特別の療養環境の提供 （療養提供）第 776号 徴収開始年月日：平成13年10月29日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 01:個室 13 3,240 01:個室 10 2,160 01:個室 6 1,620 01:個室 11 02:２人室 4 04:４人室 164 05:５人室以上 81 全許可病床数 290床 費用徴収病床数 30床 割合 10.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04-1051-0 寿町クリニック 〒036-0315 19特別の療養環境の提供 黒医51 黒石市寿町４３−３ （療養提供）第 106号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,260 01:個室 4 02:２人室 10 03:３人室 3 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04-1057-7 工藤内科小児科医院 〒036-0306 19特別の療養環境の提供 黒医57 黒石市大字内町１０ （療養提供）第 150号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,200 03:３人室 18 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 1床 割合 5.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04-1065-0 一般財団法人双仁会 〒036-0351 213特別の療養環境の提供 黒医65 黒石厚生病院 黒石市大字黒石字建石９−１ （療養提供）第 692号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 3,240 01:個室 19 1,080 01:個室 5 02:２人室 14 03:３人室 60 04:４人室 104 05:５人室以上 5 全許可病床数 213床 費用徴収病床数 25床 割合 11.7％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 326号 徴収開始年月日：平成14年10月 3日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,555 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 04-1070-0 黒医70 医 療 機 関 名 称 田村眼科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒036-0301 黒石市一番町１８３ 病床数 36 頁 報告内容 10特別の療養環境の提供 （療養提供）第 286号 徴収開始年月日：平成14年 5月23日 区分 病床数 徴収金額 02:２人室 6 01:個室 4 2,000 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 4床 割合 40.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-1071-5 医療法人白生会 胃腸〒037-0066 170特別の療養環境の提供 五医71 病院 五所川原市字中平井町１４２−１ （療養提供）第 677号 徴収開始年月日：平成11年12月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 3,240 01:個室 3 2,160 02:２人室 4 03:３人室 3 04:４人室 44 05:５人室以上 54 全許可病床数 114床 費用徴収病床数 9床 割合 7.9％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 317号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-1072-3 田辺胃腸科外科医院 〒037-0062 19特別の療養環境の提供 五医72 五所川原市字旭町４０−１ （療養提供）第 152号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 800 02:２人室 6 500 03:３人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-1093-9 佐藤内科小児科医院 〒037-0051 特別の療養環境の提供 五医93 五所川原市字弥生町４−２ （療養提供）第 668号 徴収開始年月日：平成26年 2月18日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,000 01:個室 1 02:２人室 4 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-1097-0 楠美泌尿器科クリニッ〒037-0033 8特別の療養環境の提供 五医97 ク 五所川原市字鎌谷町１６４−３ （療養提供）第 553号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,575 01:個室 1 5,250 02:２人室 2 03:３人室 3 全許可病床数 8床 費用徴収病床数 3床 割合 37.5％ [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 05-1098-8 五医98 医 療 機 関 名 称 川崎胃腸科内科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒037-0067 五所川原市字敷島町５６ 病床数 37 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 509号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 1,000 02:２人室 6 100 02:２人室 2 04:４人室 8 03:３人室 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-1100-2 増田病院 〒037-0045 75特別の療養環境の提供 五医100 五所川原市字新町４１ （療養提供）第 703号 徴収開始年月日：平成11年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,320 01:個室 8 3,780 02:２人室 6 04:４人室 28 全許可病床数 43床 費用徴収病床数 9床 割合 20.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-1101-0 安斎レディスクリニッ〒037-0016 16特別の療養環境の提供 五医101 ク 五所川原市字一ツ谷５３６−１８ （療養提供）第 713号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,160 01:個室 2 5,400 02:２人室 12 02:２人室 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 4床 割合 25.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-1137-4 三上眼科医院 〒037-0062 9特別の療養環境の提供 五医137 五所川原市字旭町５９ （療養提供）第 549号 徴収開始年月日：平成22年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 02:２人室 8 全許可病床数 9床 費用徴収病床数 1床 割合 11.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 05-1141-6 五医141 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 つがる西北五広域連合〒037-0202 かなぎ病院 五所川原市金木町菅原１３番１ 病床数 38 頁 報告内容 100特別の療養環境の提供 （療養提供）第 662号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 2,100 01:個室 4 4,200 01:個室 4 0 02:２人室 4 0 03:３人室 6 0 04:４人室 28 0 05:５人室以上 50 0 全許可病床数 100床 費用徴収病床数 8床 割合 8.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 309号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,970 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05-1142-4 つがる西北五広域連合〒037-0074 438特別の療養環境の提供 (05-3060-2) つがる総合病院 五所川原市字岩木町１２番地３ （療養提供）第 781号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 五医142 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 16,200 01:個室 10 6,480 01:個室 6 6,000 01:個室 50 5,400 02:２人室 8 1,290 01:個室 55 04:４人室 308 全許可病床数 438床 費用徴収病床数 75床 割合 17.1％ 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 656号 徴収開始年月日：平成26年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 190,000 190,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 06-1036-6 十医36 医 療 機 関 名 称 十和田市立中央病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒034-0093 十和田市西十二番町１４−８ 病床数 39 頁 報告内容 379特別の療養環境の提供 （療養提供）第 685号 徴収開始年月日：平成13年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 9,720 01:個室 1 8,640 01:個室 37 6,480 01:個室 31 5,400 01:個室 2 4,320 01:個室 15 2,160 01:個室 11 02:２人室 16 03:３人室 3 04:４人室 252 05:５人室以上 6 全許可病床数 379床 費用徴収病床数 91床 割合 24.0％ 病院の初診 （病院初診）第 31号 徴収開始年月日：平成18年 1月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 227号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,330 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-1070-5 藤井産婦人科医院 〒034-0031 9特別の療養環境の提供 十医70 十和田市東三番町９−５９ （療養提供）第 747号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 9,000 01:個室 3 02:２人室 2 4,000 02:２人室 2 全許可病床数 9床 費用徴収病床数 4床 割合 44.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-1084-6 十和田第一病院 〒034-0031 60特別の療養環境の提供 十医84 十和田市東三番町１０−７０ （療養提供）第 445号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,150 01:個室 1 4,095 01:個室 1 02:２人室 2 05:５人室以上 54 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 3床 割合 5.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 321号 徴収開始年月日：平成15年11月15日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,390 [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 06-1088-7 十医88 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人赤心会 十和〒034-0001 田東病院 十和田市大字三本木字里ノ沢１− ２４７ 病床数 40 頁 報告内容 60特別の療養環境の提供 （療養提供）第 673号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 8,640 01:個室 4 2,916 01:個室 1 1,944 02:２人室 18 04:４人室 16 05:５人室以上 20 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 6床 割合 10.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 312号 徴収開始年月日：平成25年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,814 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-1089-5 十和田産婦人科・内科〒034-0083 17特別の療養環境の提供 十医89 クリニック 十和田市西三番町２２−２８ （療養提供）第 112号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,000 01:個室 4 2,500 03:３人室 3 04:４人室 8 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 6床 割合 35.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-1098-6 はし眼科 〒034-0032 19特別の療養環境の提供 十医98 十和田市東四番町９−７ （療養提供）第 251号 徴収開始年月日：平成13年 9月17日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,000 05:５人室以上 18 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 1床 割合 5.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-1102-6 育成会内科小児科 〒034-0083 12特別の療養環境の提供 十医102 十和田市西三番町１−２８ （療養提供）第 475号 徴収開始年月日：平成20年 7月 8日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 1,200 01:個室 1 3,000 02:２人室 6 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 6床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 06-1104-2 十医104 医 療 機 関 名 称 岑産婦人科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒034-0037 十和田市穂並町１０−１２ 病床数 41 頁 報告内容 16特別の療養環境の提供 （療養提供）第 355号 徴収開始年月日：平成12年11月20日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,000 02:２人室 4 05:５人室以上 10 全許可病床数 16床 費用徴収病床数 2床 割合 12.5％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 28号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 エビスタ錠 1:内服薬 3:第Ⅲ相 10 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-1114-1 とわだ耳鼻いんこう科〒034-0091 14特別の療養環境の提供 十医114 医院 十和田市西十一番町２２−１１ （療養提供）第 252号 徴収開始年月日：平成13年 9月18日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,000 02:２人室 12 全許可病床数 14床 費用徴収病床数 2床 割合 14.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-1118-2 医療法人 十和田東ク〒034-0001 19特別の療養環境の提供 十医118 リニック 十和田市大字三本木字里ノ沢１− （療養提供）第 156号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 ５６ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,000 02:２人室 2 1,000 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-1124-0 十和田眼科クリニック〒034-0011 6特別の療養環境の提供 十医124 十和田市稲生町１５−３６ （療養提供）第 52号 徴収開始年月日：平成12年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 01:個室 1 2,000 02:２人室 4 全許可病床数 6床 費用徴収病床数 2床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------06-1125-7 さとる整形外科クリニ〒034-0013 8特別の療養環境の提供 十医125 ック 十和田市東十一番町７−１７ （療養提供）第 757号 徴収開始年月日：平成14年11月15日 区分 病床数 徴収金額 02:２人室 4 1,080 02:２人室 4 全許可病床数 8床 費用徴収病床数 4床 割合 50.0％ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 20号 徴収開始年月日：平成25年 2月 7日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 07-1081-0 (07-3081-4) 沢医81 医 療 機 関 名 称 三沢市立三沢病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒033-0022 三沢市大字三沢字堀口１６４番地 ６５号 病床数 42 頁 報告内容 220特別の療養環境の提供 （療養提供）第 695号 徴収開始年月日：平成22年11月 5日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 63 2,160 01:個室 2 4,320 01:個室 1 15,000 01:個室 7 03:３人室 3 04:４人室 144 全許可病床数 220床 費用徴収病床数 66床 割合 30.0％ 病院の初診 （病院初診）第 34号 徴収開始年月日：平成22年11月 5日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 327号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 06:（一般入院）特別入院 1,566 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 08-1033-9 (08-3033-3) 市医33 医 療 機 関 名 称 むつ総合病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒035-0071 むつ市小川町一丁目２−８ 病床数 43 頁 報告内容 434特別の療養環境の提供 （療養提供）第 787号 徴収開始年月日：平成13年 9月18日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 8,100 01:個室 2 2,970 01:個室 4 2,700 01:個室 47 02:２人室 4 1,350 02:２人室 20 03:３人室 21 04:４人室 36 05:５人室以上 298 全許可病床数 434床 費用徴収病床数 12床 割合 2.8％ 病院の初診 （病院初診）第 29号 徴収開始年月日：平成 9年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 予約に基づく診察 （予約診察）第 22号 徴収開始年月日：平成17年 9月 1日 診療科 予約料 01:内 324 11:外 324 10:小 324 24:産婦 324 59:他 324 33:放 324 20:皮 324 13:形外 324 54:歯外 324 ２００床以上の病院の再診 （病院再診）第 8号 徴収開始年月日：平成14年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 324 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 314号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,157 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08-1051-1 田村胃腸科内科医院 〒035-0071 19特別の療養環境の提供 市医51 むつ市小川町二丁目４−１２ （療養提供）第 519号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 1,500 01:個室 1 3,000 02:２人室 2 04:４人室 8 04:４人室 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 08-1052-9 市医52 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人白心会北村医〒035-0031 院 むつレディスクリむつ市柳町一丁目９−５５ ニック 病床数 44 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 754号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,000 01:個室 8 1,000 01:個室 10 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08-1055-2 中村眼科クリニック 〒035-0033 9特別の療養環境の提供 市医55 むつ市横迎町二丁目１−９ （療養提供）第 672号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,100 04:４人室 8 全許可病床数 9床 費用徴収病床数 1床 割合 11.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08-1078-4 国民健康保険大畑診療〒039-4401 10特別の療養環境の提供 市医78 所 むつ市大畑町観音堂２５−１ （療養提供）第 689号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,550 01:個室 3 1,030 03:３人室 6 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 4床 割合 40.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08-1081-8 国民健康保険 川内診〒039-5201 19齲蝕に罹患している患者の指導管理 (08-3081-2) 療所 むつ市川内町休所４２番地６２ （齲蝕管理）第 630号 徴収開始年月日：平成21年 4月13日 市医81 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 525 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10-1003-8 菊池医院 〒036-0103 19特別の療養環境の提供 平医3 平川市本町村元７１ （療養提供）第 719号 徴収開始年月日：平成15年12月 4日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,160 01:個室 2 3,240 01:個室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10-1006-1 須藤病院 〒036-0104 60特別の療養環境の提供 平医6 平川市柏木町藤山３７−５ （療養提供）第 688号 徴収開始年月日：平成17年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,240 02:２人室 18 03:３人室 3 04:４人室 12 全許可病床数 36床 費用徴収病床数 3床 割合 8.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 10-1008-7 平医8 医 療 機 関 名 称 ふくしまクリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒036-0111 平川市小和森種取２３−２ 病床数 45 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 164号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,800 01:個室 5 1,000 02:２人室 2 500 02:２人室 4 03:３人室 3 04:４人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 8床 割合 42.1％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 29号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 オルメテック錠 1:内服薬 3:第Ⅲ相 5 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20-1061-5 外ヶ浜町国民健康保険〒030-1308 50齲蝕に罹患している患者の指導管理 (20-3061-9) 外ヶ浜中央病院 東津軽郡外ヶ浜町字下蟹田４２− （齲蝕管理）第 569号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 東医61 １ 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,100 02:小窩裂溝填塞 0 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 322号 徴収開始年月日：平成22年 1月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,555 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20-1074-8 平内町国民健康保険 〒039-3321 96特別の療養環境の提供 東医74 平内中央病院 東津軽郡平内町大字小湊字外ノ沢 （療養提供）第 548号 徴収開始年月日：平成13年 4月 1日 １−１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 3,240 02:２人室 4 1,080 01:個室 3 02:２人室 2 04:４人室 80 全許可病床数 96床 費用徴収病床数 11床 割合 11.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 21-1101-7 (21-3101-1) 西医101 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 つがる西北五広域連合〒038-2761 鰺ヶ沢病院 西津軽郡鯵ヶ沢町大字舞戸町字蒲 生１０６番地１０ 病床数 46 頁 報告内容 100特別の療養環境の提供 （療養提供）第 779号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 5,400 01:個室 4 02:２人室 4 1,620 02:２人室 26 04:４人室 8 05:５人室以上 54 全許可病床数 100床 費用徴収病床数 8床 割合 8.0％ 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 655号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 162,000 162,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 691号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,700 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 345号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,998 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23-1070-0 町立大鰐病院 〒038-0212 60特別の療養環境の提供 南医70 南津軽郡大鰐町大字蔵館字川原田 （療養提供）第 770号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 ４０−４ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 1,300 01:個室 2 04:４人室 8 05:５人室以上 47 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 3床 割合 5.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23-1097-3 ときわ会病院 〒038-1216 149特別の療養環境の提供 南医97 南津軽郡藤崎町大字榊字亀田２− （療養提供）第 483号 徴収開始年月日：平成11年12月 1日 １ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,000 01:個室 7 3,000 01:個室 2 2,000 01:個室 1 500 01:個室 18 02:２人室 2 04:４人室 72 05:５人室以上 45 全許可病床数 149床 費用徴収病床数 12床 割合 8.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 23-1135-1 南医135 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 むらさわ内科クリニッ〒038-3802 ク 南津軽郡藤崎町大字藤崎字村井４ ０−６ 病床数 47 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 744号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 01:個室 1 2,200 01:個室 2 1,300 03:３人室 6 04:４人室 4 05:５人室以上 5 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 4床 割合 21.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23-1143-5 津軽三育医院 〒038-1141 19特別の療養環境の提供 南医143 南津軽郡田舎館村大字川部字上西 （療養提供）第 163号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 田１３０−１２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,000 01:個室 1 3,000 01:個室 1 4,000 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24-1067-4 国民健康保険 板柳中〒038-3672 87特別の療養環境の提供 北医67 央病院 北津軽郡板柳町大字灰沼字岩井７ （療養提供）第 771号 徴収開始年月日：平成13年 9月21日 ４−２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 3,240 01:個室 3 2,376 02:２人室 14 2,376 02:２人室 4 03:３人室 30 04:４人室 32 全許可病床数 87床 費用徴収病床数 21床 割合 24.1％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 346号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,680 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24-1086-4 今岡医院 〒038-3503 19特別の療養環境の提供 北医86 北津軽郡鶴田町大字鶴田字早瀬２ （療養提供）第 165号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 ４−４ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 500 02:２人室 8 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 24-1088-0 北医88 医 療 機 関 名 称 田中外科内科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒038-3662 北津軽郡板柳町大字板柳字土井２ ００ 病床数 48 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 250号 徴収開始年月日：平成13年 9月17日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,000 01:個室 3 1,500 01:個室 1 3,000 02:２人室 6 04:４人室 8 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 5床 割合 26.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24-1094-8 中泊町国民健康保険小〒037-0512 金属床による総義歯の提供 (24-3094-2) 泊診療所 北津軽郡中泊町大字小泊字朝間１ （金属総義歯）第 219号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 北医94 −２５ 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 100,000 100,000 02:金 100,000 100,000 03:コバルト 100,000 100,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 229号 徴収開始年月日：平成16年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24-1095-5 野宮医院 〒038-3662 17特別の療養環境の提供 北医95 北津軽郡板柳町大字板柳字土井３ （療養提供）第 394号 徴収開始年月日：平成18年 3月18日 ０２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 1,000 02:２人室 16 全許可病床数 17床 費用徴収病床数 1床 割合 5.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24-1104-5 渡部胃腸科内科 〒038-3661 19特別の療養環境の提供 北医104 北津軽郡板柳町大字福野田字実田 （療養提供）第 485号 徴収開始年月日：平成21年 2月18日 ７２番地１３ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,000 01:個室 3 02:２人室 8 03:３人室 6 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 2床 割合 10.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25-1056-4 六戸町国民健康保険病〒039-2371 30入院期間が１８０日を超える入院 上医56 院 上北郡六戸町大字犬落瀬字後田４ （超過入院）第 340号 徴収開始年月日：平成26年 2月17日 ２−１ 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,410 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 25-1061-4 上医61 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 国民健康保険 おいら〒039-2225 せ病院 上北郡おいらせ町上明堂１−１ 病床数 49 頁 報告内容 76入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 347号 徴収開始年月日：平成14年12月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,158 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 24号 徴収開始年月日：平成20年 4月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,700 02:リハビリテーション 1,750 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25-1103-4 公立七戸病院 〒039-2523 120特別の療養環境の提供 上医103 上北郡七戸町字影津内９８−１ （療養提供）第 788号 徴収開始年月日：平成13年 9月27日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 20 2,160 01:個室 4 3,240 01:個室 4 02:２人室 24 04:４人室 68 全許可病床数 120床 費用徴収病床数 24床 割合 20.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 344号 徴収開始年月日：平成14年12月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25-1144-8 川上クリニック 〒039-3131 19特別の療養環境の提供 上医144 上北郡野辺地町字野辺地１５０− （療養提供）第 624号 徴収開始年月日：平成14年 7月24日 １ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 1,000 01:個室 2 2,000 01:個室 2 2,500 01:個室 1 3,000 05:５人室以上 12 05:５人室以上 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25-1149-7 工藤医院 〒039-2832 19特別の療養環境の提供 上医149 上北郡七戸町字道ノ上６３−４ （療養提供）第 683号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,200 01:個室 8 1,700 01:個室 6 02:２人室 4 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 25-1158-8 (25-3158-2) 上医158 医 療 機 関 名 称 公立野辺地病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒039-3141 上北郡野辺地町字鳴沢９−１２ 病床数 50 頁 報告内容 151特別の療養環境の提供 （療養提供）第 783号 徴収開始年月日：平成11年 5月21日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 4,320 01:個室 9 3,240 01:個室 19 2,700 01:個室 7 1,296 01:個室 13 02:２人室 10 03:３人室 9 04:４人室 32 05:５人室以上 50 全許可病床数 151床 費用徴収病床数 37床 割合 24.5％ 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 541号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 300,000 300,000 03:コバルト 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 588号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 337号 徴収開始年月日：平成16年 2月23日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25-1164-6 福田眼科医院 〒033-0071 9特別の療養環境の提供 上医164 上北郡六戸町大字犬落瀬字堀切沢 （療養提供）第 121号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 ５９−１０７ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 1,800 02:２人室 2 04:４人室 4 全許可病床数 9床 費用徴収病床数 3床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25-1180-2 のへじクリニック 〒039-3152 19特別の療養環境の提供 上医180 上北郡野辺地町下小中野１８−８ （療養提供）第 766号 徴収開始年月日：平成17年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,400 02:２人室 6 2,700 05:５人室以上 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 25-1182-8 上医182 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 さとうクリニック産科〒039-2832 婦人科内科 上北郡七戸町字道ノ上１２−１ 病床数 51 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 390号 徴収開始年月日：平成18年 1月10日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 4,000 02:２人室 10 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25-1194-3 六ヶ所村地域家庭医療〒039-3212 19特別の療養環境の提供 (25-3111-1) センター 上北郡六ヶ所村大字尾駮字野附９ （療養提供）第 767号 徴収開始年月日：平成26年 8月 1日 上医194 ８６−４ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 2,160 04:４人室 12 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26-1091-9 国民健康保険 大間病〒039-4601 48特別の療養環境の提供 下医91 院 下北郡大間町大字大間字大間平２ （療養提供）第 768号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 ０番地７８ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,160 01:個室 4 1,080 04:４人室 24 05:５人室以上 18 全許可病床数 48床 費用徴収病床数 6床 割合 12.5％ 予約に基づく診察 （予約診察）第 23号 徴収開始年月日：平成17年 8月15日 診療科 予約料 01:内 324 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 590号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 315 02:小窩裂溝填塞 840 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26-1094-3 一部事務組合 下北医〒039-4222 19特別の療養環境の提供 下医94 療センター 東通村診下北郡東通村大字砂子又字里１７ （療養提供）第 745号 徴収開始年月日：平成12年 4月 1日 療所 −２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,970 04:４人室 16 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 27-1077-6 三医77 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 国民健康保険 五戸総〒039-1517 合病院 三戸郡五戸町字沢向１７−３ 病床数 52 頁 報告内容 174特別の療養環境の提供 （療養提供）第 758号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 27 3,240 01:個室 2 5,400 01:個室 1 02:２人室 6 1,620 02:２人室 10 04:４人室 128 全許可病床数 174床 費用徴収病床数 35床 割合 20.1％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 324号 徴収開始年月日：平成17年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,158 09:（一般入院）特定入院 1,565 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27-1092-5 社会医療法人 博進会〒039-0105 60特別の療養環境の提供 三医92 南部病院 三戸郡南部町大字沖田面字千刈３ （療養提供）第 769号 徴収開始年月日：平成13年 9月26日 ６−２ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,000 01:個室 1 8,000 02:２人室 2 2,500 02:２人室 2 3,000 02:２人室 2 3,500 04:４人室 16 05:５人室以上 35 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 9床 割合 15.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27-1110-5 福原胃腸科外科医院 〒039-0201 11特別の療養環境の提供 三医110 三戸郡田子町大字田子字上野ノ下 （療養提供）第 746号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 タ９８−７ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 550 01:個室 1 2,200 01:個室 1 02:２人室 8 全許可病床数 11床 費用徴収病床数 2床 割合 18.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27-1111-3 松医会 松尾医院 〒039-1532 18特別の療養環境の提供 三医111 三戸郡五戸町字観音堂１８−６ （療養提供）第 341号 徴収開始年月日：平成13年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,500 02:２人室 2 1,800 03:３人室 3 700 04:４人室 12 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 6床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 27-1117-0 三医117 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 三戸町国民健康保険 〒039-0141 三戸中央病院 三戸郡三戸町大字川守田字沖中９ −１ 病床数 53 頁 報告内容 144特別の療養環境の提供 （療養提供）第 773号 徴収開始年月日：平成12年 3月 6日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 31 2,160 01:個室 3 04:４人室 108 全許可病床数 144床 費用徴収病床数 33床 割合 22.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27-1127-9 国民健康保険南部町医〒039-0502 66特別の療養環境の提供 (27-3120-8) 療センター 三戸郡南部町大字下名久井字白山 （療養提供）第 709号 徴収開始年月日：平成26年 6月 1日 三医127 ８７番地１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,240 01:個室 4 1,080 01:個室 3 02:２人室 26 04:４人室 32 全許可病床数 66床 費用徴収病床数 5床 割合 7.6％ 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 647号 徴収開始年月日：平成26年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 01:白金 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 686号 徴収開始年月日：平成26年 6月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 339号 徴収開始年月日：平成26年 6月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,158 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 25号 徴収開始年月日：平成26年 8月18日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 745 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 80-1004-9 (80-3004-3) 南医4 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 独立行政法人国立病院〒038-1331 機構 青森病院 青森市浪岡大字女鹿沢字平野１５ ５番地１ 病床数 54 頁 報告内容 360特別の療養環境の提供 （療養提供）第 680号 徴収開始年月日：平成16年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 3,240 01:個室 4 2,160 01:個室 38 02:２人室 14 04:４人室 296 全許可病床数 360床 費用徴収病床数 12床 割合 3.3％ 病院の初診 （病院初診）第 33号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 540 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 30号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 レベチラセタム 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 メコバラミン 2:注射薬 2:第Ⅱ相 5 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------80-1011-4 独立行政法人国立病院〒036-8545 342特別の療養環境の提供 (80-3011-8) 機構 弘前病院 弘前市大字富野町１ （療養提供）第 708号 徴収開始年月日：平成13年 9月25日 弘医11 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,000 01:個室 2 3,240 01:個室 9 4,000 01:個室 58 4,320 01:個室 4 10,800 01:個室 22 03:３人室 3 04:４人室 232 05:５人室以上 10 全許可病床数 342床 費用徴収病床数 75床 割合 21.9％ 病院の初診 （病院初診）第 32号 徴収開始年月日：平成13年 6月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 39号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＪＮＳ０２４ＥＲ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 ＫＷ−６４８５Ｐ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 ＫＷ−６４８５Ｐ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 3 ＰＦ−００３４４５６８ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 5 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 348号 徴収開始年月日：平成14年 9月28日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,157 [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 80-1022-1 (80-3022-5) 弘医22 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 弘前大学医学部附属病〒036-8203 院 弘前市大字本町５３ 病床数 55 頁 報告内容 644特別の療養環境の提供 （療養提供）第 707号 徴収開始年月日：平成12年 1月 7日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 57 01:個室 3 11,880 01:個室 4 6,480 01:個室 21 5,400 01:個室 15 4,320 04:４人室 4 1,080 02:２人室 80 03:３人室 9 04:４人室 420 05:５人室以上 31 全許可病床数 644床 費用徴収病床数 47床 割合 7.3％ 病院の初診 （病院初診）第 37号 徴収開始年月日：平成12年11月 8日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 3,240 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 44号 徴収開始年月日：平成11年 2月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 410,900 410,900 02:金 386,900 386,900 40:その他 188,600 188,600 04:チタン 287,800 287,800 05:スルフォン 44,940 44,940 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 34号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＤＵ−１７６ｂ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 5 ＩＴＭ−０１４ 2:注射薬 2:第Ⅱ相 1 ＳＰＭ９６２ 継続長期 3:外用薬 2:第Ⅱ相 1 ＳＰＭ９６２ 非併用 3:外用薬 2:第Ⅱ相 2 ＫＷ−６００２ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 6 Ｒ１１３６７５ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 ＳＡ−００１ ※内分泌・糖尿病 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 ＳＡ−００１ ※消化器・乳腺・ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 Ｒｏ２００−５４５０ｉｖ 9 ＳＪ−００２１ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 2 ＳＵＮ Ｙ７０１７ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 1 ＭＫ−０８２２ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 3 ＪＮＳ０２０ＱＤ 3:外用薬 3:第Ⅲ相 1 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 684号 徴収開始年月日：平成22年12月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,268 入院期間が１８０日を超える入院 [青森県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 病床数 56 頁 報告内容 （超過入院）第 334号 徴収開始年月日：平成15年 5月17日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 11:（特定入院）７対１入 2,589 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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