様式２
ＤＰＣデータの提供に関する承諾通知書
厚生労働省発保 第 号
平 成
年
月
日
殿
厚生労働大臣
○○ ○○
貴方が提出された平成 年 月 日付ＤＰＣデータの提供に関する申出書において依頼されたＤＰ
Ｃデータの利用の申出を承諾いたしましたので通知します。
ＤＰＣデータの提供に関するガイドライン等の規程に従い、速やかに本ＤＰＣデータの利用に関する
依頼書（様式３）
、ＤＰＣデータの提供等利用規約（様式４）
、ＤＰＣデータの利用に関する誓約書（様
式５）、併せて所属機関の登記事項証明書又は印鑑登録証明書（該当する書類がない場合は、これに準
じるもの）を厚生労働省保険局医療課包括医療推進係まで提出してください。
なお、提供依頼申出者は、３.の追加条件の遵守ができないこと等により、上記書類を提出できない
場合には、速やかに厚生労働省保険局医療課包括医療推進係に連絡してください。
１．ＤＰＣデータの提供を承
諾した学術研究の名称
２．提供予定時期
３．ＤＰＣデータを提供す
るにあたり利用者等に付
加する追加的な条件
４．その他留意事項
備考
１ 本承諾書において承諾されたＤＰＣデータの利用は、提供依頼申出書及び３．追加的条件の範囲で行
うこと。これらの範囲に変更を行う必要が生じた場合には、速やかにガイドライン等に定める手続きを
行うこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

DPCデータの提供に関する不承諾通知書（申出）（PDF：8KB）

DPCデータの提供に関する承諾通知書 （記載事項変更）

ご利用にあたり - 一般社団法人 マンション管理業協会

ECサイトを利用した青森県産品販売促進人材育成事業業務委託 企画

小規模事業者持続化補助金の公募が開始されました。

請求 受注者 多摩市

小規模事業者持続化補助金 第一次締切分応募に;pdf

低入札価格調査制度フロー

【関係書類の提出要領】（PDF形式 195.6KB）

賛助会員入会申請書一式（pdfファイル）

様式 - 当麻町

1 研 研 推 平 成28年3月28日 各 研 究 科 長 殿 理事（研究担当） 伊藤

技術提案書関係書類作成要領(pdf 115KB)

平成27年度PTA活動補助金申請書

様式[PDF：293KB]

（様式1） 平成 年 月 日 厚生労働大臣 殿 法 人 名 代表者名 印 平成26

平成 27 年度 新潟県立自然科学館「博物館実習」要領

公 印 省 略

釜石市観光産業復興推進事業企画提案申込書(253 KB pdfファイル)

工事契約約款第 24 条第6項の規定（インフレスライド条項）の

船 健 政 第 号 平 成 年 月 日 様 船橋市長 松戸 徹 （

一般競争入札参加資格確認申請書作成要領 土木工事資材単価調査