第19回切断穿孔業務安全講習会申込書（組合員・賛助会員用）

第１９回切断穿孔業務安全講習会申込書
［組合員・賛助会員用］
ご希望の受講地、講義内容の番号を下記より選んで記入欄にご記入ください。
①
平成２７年２月　８日（日）
仙台（ハーネル仙台）
②
平成２７年２月　８日（日）
米原（滋賀県立文化産業交流会館）
③
平成２７年２月１５日（日）
新潟（新潟市東区プラザ）
④
平成２７年２月２２日（日）
札幌（カタオカビル）
⑤
平成２７年２月２２日（日）
東京（シーサイドホテル芝弥生）
⑥
平成２７年２月２２日（日）
福岡（大野城まどかぴあ）　⑦
平成２７年３月２２日（日）
広島（エム・シー福山ビル）
受講する講義内容
①一部のみ受講　②一部、二部通しで受講
＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊…＊
該当する数字を○印でかこみ、（２）の方は何回目か、修了証№も記入してください。
修了証№
(1)受講は今回が初めて　(2)今回が【　】回目
※
印
欄
に
は
記
入
し
な
い
で
く
だ
さ
い
。
受講される方に○印をしてください（第２部）
受講者氏名
印　都・道
府・県
本　籍　地
生　年　月　日
切　断
穿　孔
昭和　年　月　日生
〒
電話（　）（　）（　）
〒
電話（　）（　）（　）
ＦＡＸ（　）（　）（　）
現　住　所
勤　務　先
勤務先住所
顔写真貼付欄（２枚）
ノ　リ　づ　け
ノ　リ　づ　け
縦2.5㎝×横2㎝
写真裏に受講地・
氏名を明記のこと
フ　リ　ガ　ナ
氏　名
縦2.5㎝×横2㎝
写真裏に受講地・
氏名を明記のこと
ノ　リ　づ　け
・受講料を振り込んだ銀行あるいは郵便局の
受取証（受領証）のコピーを貼付
・受講料が複数の場合は、受講料をまとめて
振り込み、受取証（受領証）のコピーは１枚で可
受講地
講義内容
※
受講番号
＊講習会修了証を取得済みの方は、顔写真不要。講習会には、修了証を忘れずに持参してください。
＊受講申込書を複数枚必要な場合は、コピーをしてご使用下さい。

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