様 式 3 の (1) 低 公 害 車 導 入 促 進 助 成 事 業 実 績 報 告 書 (第 7 条 関 係 － リ ー ス ) 平成 年 月 日 低 公 害 車 導 入 促 進 助 成 事 業 実 績 報 告 書 （ 助 成 金 交 付 請 求 書 ）〔 リ ー ス 用 〕 公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 殿 【 リ ー ス 会 社 (助 成 金 請 求 者 )】 ・会社名 ・代表者名 ・連絡先 （ TEL） （ FA X ） （担当者） ㊞ 【導入事業者】 ・会社名 ・代表者名 ・連絡先 （ TEL） （ FA X ） （担当者） ㊞ 低公害車導入促進助成金交付要綱第 7 条に基づき、下記の通り報告し、助成金を 請求致します。 な お 、国 か ら 交 付 さ れ る 補 助 金（ CNG 車 ・ ハ イ ブ リ ッ ド 車 の 協 調 助 成 を 除 く 。）と の併用は致しません。 記 1.確 認 番 号 2.事 業 所 名 3.対 象 車 両 (種 別 、 車 種 ク ラ ス は該当するもの を ｢○ ｣で 囲 ん で 下さい。) 種別 CNG 車 ・ ハイブリッド車 ・ ポスト新長期規制適合車 車種クラス 小型 ・ 中型 ・ 大型 車両登録番号 初度登録年月日 平成 年 月 日 4.車 両 台 数 台 5.リ ー ス 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 6.助 成 金 請 求 額 (預 金 種 別 は 該 当 す る も の を ｢○ ｣で 囲んで下さい。) 【※リース会社のみ】 月 日 円 金融機関名 7.振込先銀行口座 年 預金種別 銀行・ 普通 ・ 支店 当座 口座番号 （フリガナ） 口座名義 ※ 1.車 両 が 2 台 以 上 の 場 合 、 上 記 項 目 1～ 6 ま で の 内 訳 を 別 紙 に 記 載 し 添 付 す る 。 ※ 2.添 付 書 類 … (1)リ ー ス 契 約 書 の 写 し 、 ( 2 ) 導 入 し た 低 公 害 車 の 車 両 検 査 証 の 写 し 様 式 3 の (2) 低 公 害 車 導 入 促 進 助 成 事 業 実 績 報 告 書 (第 7 条 関 係 － 購 入 ) 平成 年 月 日 低公害車導入促進助成事業実績報告書（助成金交付請求書）〔購入用〕 公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 殿 【申請事業者】 ・会社名 ・代表者名 ㊞ ・連絡先 （ TEL） （ FA X ） （担当者） 低公害車導入促進助成金交付要綱第 7 条に基づき、下記の通り報告し、助成金を 請求致します。 な お 、国 か ら 交 付 さ れ る 補 助 金（ CNG 車 ・ ハ イ ブ リ ッ ド 車 の 協 調 助 成 を 除 く 。）と の併用は致しません。 記 1.確 認 番 号 2.事 業 所 名 種別 3.対 象 車 両 (※ 種 別 、 車 種 ク ラ スは該当するも の を ｢○ ｣で 囲 ん で下さい。) 車種クラス CNG 車 ・ ハイブリッド車 ・ ポスト新長期規制適合車 小型 ・ 中型 ・ 大型 車両登録番号 初度登録年月日 平成 年 月 日 4.車 両 台 数 台 5.助 成 金 請 求 額 円 金融機関名 6.振込先銀行口座 預 金 種 別 (※ 預 金 種 別 は 該 当 す る も の を ｢○ ｣ で 囲 ん で 下 さ い。) 銀行・ 普通 ・ 支店 当座 口座番号 （フリガナ） 口座名義 ※ 1.車 両 が 2 台 以 上 の 場 合 、 上 記 項 目 1～ 5 ま で の 内 訳 を 別 紙 に 記 載 し 添 付 す る 。 ※ 2.添 付 書 類 … ( 1 ) 導 入 し た 低 公 害 車 の 車 両 検 査 証 の 写 し (2)車両代金支払いに係る領収書の写し 様式 4 低 公 害 車 導 入 促 進 助 成 金 交 付 申 請 変 更 届 出 書 (第 9 条 関 係 ) 平成 年 月 日 低公害車導入促進助成金交付申請変更届出書 公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 殿 ・会社名 ・代表者名 ㊞ ・連絡先 （ TEL） （ FA X ） （担当者） 平成 年 月 日付けで低公害車導入促進助成金交付申請については、下記の通 り 変 更す る こ と と した の で、低 公 害車 導 入 促 進 助 成金 交 付 要 綱 第 9 条 に 基づ き 、届 け出ます。 記 １．確認番号 ２．事業所名 ３．変更内容（理由） 様式 5 低 公 害 車 導 入 促 進 助 成 金 交 付 申 請 取 下 届 出 書 (第 9 条 関 係 ) 平成 年 月 日 低公害車導入促進助成金交付申請取下届出書 公益社団法人 福岡県トラック協会 会長 殿 ・会社名 ・代表者名 ㊞ ・連絡先 （ TEL） （ FA X ） （担当者） 平成 年 月 日付けで低公害車導入促進助成金交付申請については、下記の通 り取り下げることとしたので、低公害車導入促進助成金交付要綱第 9 条に基づき、 届け出ます。 記 １．確認番号 ２．事業所名 ３ ．対 象 車 両 (1)種 別〔 CNG 車 ・ ハ イ ブ リ ッ ド 車 ・ ポ ス ト 新 長 期 規 制 適 合 車 〕 (2)車 種 ク ラ ス 〔 小型 (3)車 名 （ メ ー カ ー 名 ） (4)型 式 (5)台 数 台 ・ 中型 ・ 大型 〕
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