年末謝恩走行会２０１４ 開催日時 イベント内容 参加費 募集台数 参加車輌 参加申込書 ２０１４年１２月３０日（火） ７：３０～１６：００ 終日フリー走行（タイムによるクラス分け） Ⅰ．１１月末までの車種別ランキング登録者及び、本年度ＭＬＳＣ主催イベント参加者：５．０００円 Ⅱ．一般：８．０００円（一般受付期間１２月２０日～１２月２５日） 募集台数：５０台（グリップ） マフラーは必ず車検に合格する消音効果のある物を装着して下さい。 オープンカーには転倒しても安全な、強度のあるロールバー装着が必要です。 必要事項をご記入の上、モーターランドスズカ宛に送付して下さい。 ＦＡＸ、郵送にてお申込みの場合は、必ずお電話にて受付状況をご確認下さい。 参加費は１２月２５日迄にモーターランドスズカにてお支払いいただくか、現金書留・銀行振込にて送金して下さい。 当日のお支払いはできません。 受理書はご入金確認後に発送いたします。 開催日前日までに到着しない場合はご連絡下さ い。１２／２５迄に入金をされていない方は受理できない場合がございます。 １２／２５以降のキャンセルは参加費全額をキャンセル料としてお支払い頂きます。 上記内容 「Ⅰ」 に該当する方を優先的に受付致します。「Ⅱ．一般」 の方は、キャンセルが有り次第、先着順での受付となりま す。 申込方法 〒５１０－０２６５ 三重県鈴鹿市三宅町字流３６１６ モーターランドスズカ内 MLSC TEL：０５９－３７２－３５３５ FAX：０５９－３７２－３５３４ 銀行お振込先 百五銀行 平田町駅前支店 普通 ７６５９８７ モーターランドＳＵＺＵＫＡ 代表 原田 正則 主催・申込先 「Ⅰ」 に該当する方、優先受付は１２月１日～１９日まで(※〆切厳守) 「Ⅱ．一般」 の方は、１２月２０日～２５日まで。定員に達し次第、受付終了。 受付期間 ※優先受付に該当する方でも、申込期間（１２月１９日）を過ぎますと、一般料金扱いになるのでご注意ください！ 下記をご記入の上お申込み下さい。ニックネーム、及びハンドルネームでのエントリーは出来ません いずれかにチェックしてください。 優先受付対象の方・参加イベント名 （参加費：５０００円） ８６/BRZ走行練習会 車種別ランキング サムライ☆ドライビング ※ご連絡先 フリガナ 氏 名 一般受付の方（参加費：８０００円） 一般 性 別 生年月日 年 齢 男 ・女 年 月 日 血液型 才 型 住 所 携帯 電 話 自宅or緊急連絡先 FAX メールアドレス ＠ ※参加車輌詳細 エントリー車輌名 車輌型式 E/G型式 排気量 ※サーキット走行経験 クラス分け時に必要ですので必ず記入してください。 走行経験 (走行暦） 初 ・ 有 （約 年） MLS走行経験 （自己ベスト） 初 ・ 有 （ 秒） 他のサーキットでのタイム （ 秒） 【サーキット名】 【 】 コメント・アピールポイント 誓約書 MLSC殿 ※必ず、署名捺印をして下さい (２０未満は親権者の署名が必要) 私は今回のイベント参加に当たり、関連して起きた死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた 申込日 年 月 日 損害について、決してMLSC、又はその他の走行者に対して非難したり責任の追及をしないこと を誓います。尚、この事故がＭＬＳＣ、又はその他の走行者に起因した場合であっても変わりま 参加者署名 印 せん。又、私の過失により、施設、機材、車輌等に損害を与えた時はその損害について全額弁償 いたします。私は走行に対して心身共に健全かつ適格であり、サーキット走行に要求される標準 能力を持っている事を誓います。私はモーターランドＳＵＺＵＫＡの敷地内で撮影されたすべて 親権者署名 印 の画像及び動画の使用権をモーターランドＳＵＺＵＫＡが保有することを承諾します。 ※アンケートにご協力をお願いします よく利用するのは？ モータランド鈴鹿をどのように知りましたか？ ａ.インターネット（検索サイト・SNS・他サイトからのリンク） ａ.MLSフリー走行 MLSCのイベントについて、 開催回数はいかがですか？ ｂ.友人の紹介 ｃ.ショップ様等の走行会イベント ｄ.雑誌（雑誌名： ｅ.その他 （ 現在のランキング形式について ａ.ちょうどよい ｂ.多い ｃ.少ない d.よくわからない ａ.満足 希望するランキング形式 ｂ.不満 ｂ.MLSイベント c.走行会イベント ） ） MLSCで開催して欲しいイベントはありますか？ ａ.ない ｂ.ある イベント内容： ご意見・ご要望があればご記入願います。 受付 参加費 クラス 備考 施設について ａ.満足 ｂ.まぁ満足 ｃ.やや不満 コースについて ａ.満足 ｂ.まぁ満足 ｃ.やや不満
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